關於城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的意見

勞社部發〔2007〕40號

各省、自治區、直轄市勞動和社會保障廳(局)、發展改革委、財政廳（局）、衛生廳（局）、食品藥品監督管理局、中醫藥管理局：

    根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）精神，為做好城鎮居民基本醫療保險試點工作，現就城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的有關問題提出如下意見：

    一、城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的基本要求

    （一）建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險，是落實以人為本的科學發展觀和構建社會主義和諧社會的重要舉措。加強和完善醫療服務管理，對保障參保居民合理的醫療權益，規範醫療服務行為，控制醫療費用支出，提高醫療保險基金的使用效率，保證制度的平穩運行，具有重要意義。各級各相關部門要密切配合，在城鎮居民基本醫療保險試點工作中，強化城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理，切實保障廣大參保居民的基本醫療需求。

    （二）城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理包括醫療服務的範圍管理、醫療服務的定點管理和醫藥費用的結算管理。城鎮居民基本醫療保險堅持從低水平起步。要根據城鎮居民基本醫療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮居民的經濟承受能力，按照重點保障住院和門診大病、有條件的地區兼顧一般門診醫療費用的原則，合理確定城鎮居民基本醫療保險基金支付的醫療服務範圍、水平，以及醫療費用的結算辦法及標準。

    （三）參照城鎮職工基本醫療保險醫療服務管理的有關規定，結合城鎮居民的特點，完善基本醫療保險醫療服務管理的相關政策。城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療實行一體化管理的，也可以參照新型農村合作醫療有關醫療服務管理的規定執行。各地應按照國家有關規定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的具體措施。

    二、合理確定醫療服務範圍

    （四）城鎮居民基本醫療保險醫療服務範圍包括用藥、診療項目和醫療服務設施範圍。城鎮居民基本醫療保險醫療服務範圍，由相關部門按照有關程序和權限，在城鎮職工基本醫療保險醫療服務範圍的基礎上進行適當調整。具體範圍由勞動保障部門會同有關部門按照相關規定，在認真組織專家評審、充分聽取有關方面意見的基礎上研究確定。

    （五）城鎮居民基本醫療保險用藥範圍在國家和省（區、市）《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎上，進行適當調整、合理確定。要把國家《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮居民基本醫療保險基金的支付範圍。國家根據兒童用藥的特點，按照"臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥"的原則，適當增加兒童用藥的品種及劑型。

    （六）城鎮居民基本醫療保險診療項目範圍、醫療服務設施範圍，原則上執行當地城鎮職工基本醫療保險的診療項目、醫療服務設施範圍。各地也可根據本地實際適當增加孕産婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫療服務設施及中醫藥診療項目和醫療服務設施。新增診療項目和醫療服務設施暫由各省（區、市）負責制定。

    （七）各地要完善基本醫療保險用藥、診療項目和醫療服務設施管理，加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫用設備檢查及高值醫用耗材的準入和使用管理，控制醫療費用支出，提高城鎮居民基本醫療保險基金的使用效率，減輕城鎮居民基本醫療保險基金和參保人員的費用負擔。

    三、加強定點管理

    （八）城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店管理的有關規定執行。要根據城鎮居民的就醫特點和需要，進一步細化和完善定點醫療服務協議管理，充分發揮基本醫療保險對醫療服務的約束作用。要根據各項醫療保障制度協調發展的需要，統籌確定各類醫療保障人群醫療服務定點管理的辦法和措施。

    （九）合理確定定點醫療機構和零售藥店的範圍和數量，具體由各地勞動保障部門商衛生、中醫藥行政部門和食品藥品監管部門確定。參保居民在定點醫療機構和零售藥店就醫購藥所發生的費用，由醫療保險基金按規定予以支付。各地要根據參保居民的醫療需求，將符合條件的婦産醫院、婦幼保健院、兒童醫院和社區衛生服務機構等納入定點範圍。

    （十）要探索促進參保居民合理利用醫療服務資源的管理機制，引導參保居民充分利用社區衛生服務機構、基層醫療機構提供的醫療服務及中醫藥服務，探索建立雙向轉診機制。對納入基金支付的門診大病和實行醫療費用統籌的普通門診醫療服務項目，要制定有效利用社區和基層醫療服務的就醫管理辦法和醫療費用結算辦法。對參保居民在定點社區衛生服務機構和基層醫療機構就醫的費用，可適當提高基金的支付比例。

    四、完善費用結算管理

    （十一）要根據醫療服務範圍和籌資水平，建立和完善基本醫療保險費用結算方式，合理確定醫療費用結算標準，並納入協議管理。對符合規定的醫療費用，要按協議及時結算並足額支付，不符合規定的醫療費用不予支付。

    （十二）積極探索由醫療保險經辦機構與定點醫療機構協商確定醫療服務的付費方式及標準。積極探索按病種付費、按總額預付等結算方式，調動定點醫療機構主動參與管理、降低醫療服務成本的積極性。

    各級各相關部門要在當地政府的統一領導下，積極配合，共同做好城鎮居民基本醫療保險的醫療服務管理工作。要通過實踐探索，不斷總結管理經驗，遇有重大問題及時上報。

勞動和社會保障部

發展改革委  

財政部   

衛生部    

食品藥品監管局

中醫藥局   

二ＯＯ七年十月十日