衛生部關於印發
《2008年-2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》的通知

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生産建設兵團衛生局，部直屬有關單位，原衛生部部屬醫科大學，部屬（管）醫院：

    為貫徹落實黨的十七大精神，繼續紮實推進“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，加強醫療機構醫療安全管理，確保醫療質量和醫療安全，經研究，決定自2008年12月至2009年4月在全國開展“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動。本次活動的目標是通過醫療機構深入查找醫療安全隱患，提高醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量；活動重點是按照我部《醫院管理評價指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》及2008年醫院管理年活動有關要求，開展醫療機構醫療安全自查。各省級衛生行政部門要在醫療機構自查的基礎上，組織開展對醫療機構醫療安全的督導檢查，並將活動開展情況於2009年3月21日前以書面形式報我部醫政司。我部將適時對各省（區、市）醫療安全百日專項檢查活動開展情況進行抽查。

    現將《2008年-2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》印發給你們，請認真組織實施。

    聯 係 人：衛生部醫政司 陳 虎

    聯絡電話：010-68792731

    傳 真：010-68792513

    電子郵箱：mohyzsylc@163.com

二○○八年十二月四日

2008年-2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案

    為加強醫療機構醫療安全管理，配合開展2008年“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理年活動，經研究，決定開展2008年-2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動。

    一、指導思想

    貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持“以病人為中心”，通過開展醫療安全百日專項檢查活動，促進醫療機構深入查找醫療安全隱患，提高醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的總體目標。

    二、活動範圍

    全國各級各類醫療機構，重點是公立醫院。

    三、活動原則

    （一）醫療安全百日專項檢查活動與2008年醫院管理年活動重點工作相結合。各省級衛生行政部門結合2008年醫院管理年活動重點工作，按照本方案有關要求，組織開展轄區內的醫療安全百日專項檢查活動。

    （二）醫院自查與衛生行政部門督查相結合。醫院對照《醫院管理評價指南（2008年版）》及2008年醫院管理年活動有關要求，自查醫療安全薄弱環節和有關要求落實情況。各省級衛生行政部門在醫療機構開展自查的基礎上，組織開展對醫院醫療安全工作的督導檢查。衛生部適時對各省、自治區、直轄市醫療安全百日專項檢查活動開展情況進行抽查。

    四、活動內容

    （一）總體要求。

    1．開展全員醫療安全教育，提高醫療安全意識。

    2．落實醫療安全監督、分析、評價和改進工作。

    3．建立醫療糾紛防範和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件、醫療事故防範預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故。

    4．有防範非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。

    5．有明確的患者安全目標，並組織實施。

    6．醫院有健全的醫療質量和醫療安全管理體系。有專門的醫療質量和醫療安全管理部門，有專人負責醫療質量和醫療安全管理工作；有醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度並能夠落實；有醫療質量與醫療安全指標，分解到科室與專人負責；定期進行醫療質量與醫療安全指標的分析。

    7．領導班子定期研究醫療質量與醫療安全工作。工作重點明確，有具體政策出臺，並有措施及督導落實的內容。

    （二）檢查重點。

    1．急診科。急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，佈局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求；急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導；急救設備、藥品處於備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術；建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規範，保障患者獲得連貫醫療服務；加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時；加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

    2．重症監護病房。重症監護病房佈局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協作；醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平；嚴格執行患者入、出重症監護病房標準，合理使用資源；加強重症監護病房醫院感染管理，嚴格執行手衛生規範及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監控；落實核心制度和崗位職責，規範全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

    3．新生兒病房。專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，佈局合理；有質量管理制度落實措施保障安全；嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。

    4．血液凈化室。專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，佈局合理；有質量管理制度落實措施保障安全；嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案；血液透析機與水處理設備符合要求；透析液的配製符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

    5．手術科室和麻醉科。實行患者病情評估制度，遵循診療規範制定診療計劃，並進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案；實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度；加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應症、風險評估、術前查對、操作規範、術後觀察及並發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應症明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通並簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規範，輸血規範，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委託人。術後：觀察及時、嚴密，早期發現並發癥並妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序規範，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規範的麻醉復蘇全程觀察；加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規範要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟；有危重病人搶救流程，規範三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格並發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

    6．藥劑科。藥學部門佈局、設施和工作流程合理，管理規範，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務；建立突發事件藥品供應與藥事管理機制；建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作；建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作；健全臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測；提供合理用藥諮詢服務，積極推廣個體化給藥方案；加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管；不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生産、銷售、使用未經批准的製劑。

    7．手術室與中心供應室。手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求；制定並實施相關的工作制度、程序、操作常規。

    8．護理管理。

    （1）護理管理組織。嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，並保證實施。根據醫院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，並有相應的監督與協調機制。

    （2）護理人力資源管理。有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重症監護室護士與床位比達到2.5－3：1，醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50％。有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。制定並實施各級各類護士的在職培訓計劃。

    （3）有護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。有基礎護理、專科護理質量評價標準，並建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規範（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。

    （4）臨床護理管理。體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。基礎護理與等級護理措施到位。護士對住院患者的用藥、治療提供規範服務。對圍手術期護理患者有規範的術前訪視和術後支持服務制度與程序。提供適宜的康復和健康指導。各种醫技檢查的護理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。

    （5）危重症患者護理管理。對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規範完整。護理管理部門對急診科、重症監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進；保障監護儀的有效使用；保障對危重患者實施安全的護理操作；保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性；建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

    （6）有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

    重點檢查護理單元質量與安全管理（急診、手術室、供應室、透析室）。

    9．病理科。病理科佈局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規範，滿足臨床工作需要；空氣中甲醛濃度符合要求，病理廢液處理符合要求；建立並執行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執行標本核對制度；病理報告及時、準確、規範，嚴格審核制度；提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，病理切片、蠟塊保存符合規定；環境保護及人員防護符合規定。

    10．醫院感染管理。根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定並落實醫院感染管理的各項規章制度；根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管理組織體系；醫院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確；醫院的建築佈局、設施和工作流程符合醫院感染控制要求；落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度；加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重症監護室、新生兒病房、産房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等；加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等；醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規範、職業暴露防護制度；對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，並進行效果監測；開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物；加強衛生安全防護工作，保障職工安全。

    五、組織實施

    （一）醫院自查階段（2008年12月20日—2009年2月20日）。

    醫院對照《醫院管理評價指南（2008年版）》、2008年醫院管理年活動有關要求和本方案要求，開展醫療安全自查活動，查找醫療安全隱患和薄弱環節，針對發現的問題提出整改措施，並實施整改。

    （二）省級衛生行政部門檢查階段（2009年2月21日—2009年3月20日）。

    各省級衛生行政部門組織對醫療機構醫療安全檢查工作。檢查工作結束後，形成本省（區、市）醫療安全百日專項檢查活動總結上報衛生部。

    （三）衛生部抽查階段（2009年3月21日—4月20日）。

    衛生部對各省（區、市）醫療安全百日專項檢查活動進行抽查。

    六、工作要求

    （一）高度重視，提高認識。要牢固樹立醫療質量安全是醫療的生命線，堅持質量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，科學診治、規範操作、優化流程、細化服務，全心全意為患者服務，深入開展醫療安全大檢查，落實各級管理責任制。

    （二）採取有效措施，確保醫療安全。各省級衛生行政部門制定本轄區醫療安全專項檢查活動實施方案。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要嚴格按照醫療安全管理的相關法律法規的要求，著重抓好醫療安全教育和醫療安全事故防範。

    （三）完善制度，落實責任。各級各類醫療機構要切實加強對醫療安全管理工作的組織領導，明確職責，落實責任，確保醫療安全工作的各項措施落到實處。

    （四）全面檢查，消除隱患。要將醫療質量、醫療安全工作中的危險因素逐一進行排查，對自查、督查中發現的問題要立即整改，對嚴重違反有關規定，造成醫療質量安全隱患的人員要嚴肅處理。

    （五）加強檢查，督促落實。醫療機構要認真、全面地開展自查自糾，衛生行政部門在此基礎上開展督導檢查，特別是對重點部門、關鍵環節要進行重點檢查，切實做到發現問題，及時整改。