近日，國務院辦公廳印發《關於鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》。就此，記者採訪了國家發展和改革委員會副主任、國務院醫改領導小組辦公室主任孫志剛。
問：當前社會上普遍認為，民生改革看醫改，醫改亮點又在基層，也就是説，基層綜合改革在三年多來醫改中取得成效最大，這次出臺鞏固完善文件，總體考慮是什麼？
答：以基本藥物制度為抓手，統籌推進綜合改革，建立基層醫療衛生機構運行新機制是三年多來醫改的重點和亮點，同時也是一項需要不斷鞏固完善的重點任務。首先，基本藥物制度是一項全新制度，從無到有，涉及到基本藥物遴選、生産、定價、招標、配送、使用、報銷各個環節，是對基層醫療衛生機構藥品供應保障體系的根本性變革，同時也對醫療機構和廣大患者的用藥行為産生深遠影響。目前，這一制度雖然在基層實現了全覆蓋，但還需要進一步鞏固。其次，這次基層醫改在實施基本藥物制度的同時進行了配套的綜合改革，在管理、人事、分配、補償等方面初步建立了基層醫療衛生機構運行新機制。新機制運轉過程中，出現了一些新情況新問題，稍有鬆懈就會出現搖擺和反復。可以説，鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制正處於關鍵階段。因此，“十二五”醫改規劃把這項改革確定為今後四年深化醫改的三大重點任務之一。其三，我國幅員遼闊，區域間差距較大，這次醫改的一個突出特點是，在總體框架下，容許各地結合實際，大膽探索。三年多來，各地對基層醫改進行了有益的探索，許多成熟的做法需要在文件中加以明確和肯定。
根據“十二五”醫改規劃部署和國務院領導多次重要批示精神，醫改辦對基層醫改存在的問題進行了全面梳理，就招標採購、分配激勵、補償政策、村醫隊伍建設、行業監管等內容進行了深入調研，形成初稿後多次徵求了地方意見，召開國務院醫改專家諮詢會議聽取意見和建議，召開醫改辦成員單位會議認真討論修改，歷時近一年時間完成了文件的起草工作。今年1月5日國務院醫改領導小組第十二次全體會議審議通過。文件的總體考慮是，堅持保基本、強基層、建機制，保持基層醫改政策的連續性穩定性，突出長效機制建設，對地方一些行之有效的創新做法給予了充分吸納，對推進過程中出現的一些新情況新問題提出了相應的政策措施。文件的出臺對鞏固成果、完善制度、深化改革將發揮重要作用。
問：基本藥物招標採購是實施基本藥物制度的關鍵環節，文件從哪些方面對這項制度進行了完善？
答：對基本藥物實行集中採購是許多國家為了降低藥品價格、確保及時供應採取的通行做法。從各地實踐看，通過建立和規範基本藥物採購機制，大幅降低了藥價，減輕了群眾基本用藥負擔，有效保障了基層藥品的質量和供應。據統計，已經實施基本藥物制度並開展了規範集中採購的省份，基本藥物實際銷售價比制度實施前平均下降30%左右，工信部納入統計的規模以上工業企業生産的藥品佔中標品種的63％，並有效遏制了過去基層藥品採購渠道不正規，回收藥、假劣藥充斥市場的情況發生。但也要看到，在實施過程中也出現了一些新情況新問題，比如一些生産企業惡性競爭，有的藥品配送不及時等。針對這些問題，文件重點從以下幾個方面提出了改進措施：
在集中採購方面，要求各地在全面貫徹落實好國務院辦公廳關於《建立和規範政府辦基層醫療衛生機構基本藥物採購機制的指導意見》（國辦發〔2010〕56號）的基礎上，對經多次採購價格基本穩定的基本藥物試行國家統一定價；對獨家品種實行國家統一定價，也可探索以省（區、市）為單位，直接與生産企業議定採購數量和採購價格；對少數基層必需但用量小、市場供應短缺的基本藥物，採取招標定點生産等方式確保供應。
在完善“雙信封”制方面，要求在經濟技術標評審中，對藥品質量、生産企業的服務和信譽等進行全面審查，將企業通過《藥品生産質量管理規範（2010年版）》（GMP）認證作為質量評價的重要指標；在商務標評審中，對競標價格明顯偏低的藥品進行綜合評估，避免惡性競爭。優先採購達到國際水平的仿製藥，激勵企業提高基本藥物質量。
在供應配送方面，基本藥物配送原則上由中標生産企業自行委託藥品批發企業進行配送或直接配送，並強調做好偏遠、交通不便地區的藥品配送服務。文件對一些地方利用郵政等物流行業服務網絡覆蓋面廣的優勢配送基本藥物的做法給予了肯定，要求各地支持其在符合有關規定的條件下參與藥品配送。
在資金支付方面，要求基本藥物採購機構對基層醫療衛生機構基本藥物貨款統一支付，鼓勵通過設立省級基本藥物採購週轉資金等方式優化付款流程，確保貨款及時足額支付。同時，要求省級衛生部門加強對基本藥物貨款支付情況的監督檢查，嚴厲查處拖延付款行為，並向社會公佈。
在國家基本藥物目錄調整方面，提出了遴選基本藥物要堅持防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥並重的原則。對國家基本藥物目錄規定原則上每三年調整一次。由省級人民政府統一增補本省（區、市）目錄外藥品品種，要求從嚴控制增補數量，並禁止將權限下放到市（地）、縣（市、區）或基層醫療衛生機構。在增補品種時，要充分考慮基層常見病、慢性病用藥與當地公立醫院用藥的銜接問題。
同時，要求各地要嚴格執行誠信記錄和市場清退制度，對於違法違規行為，要按照規定嚴肅查處並定期向社會公佈。
問：加強基本藥物使用和監管方面提出哪些要求？
答：基本藥物制度是一項全新的制度，要真正落到實處，必須抓好使用和監管兩個環節。只有醫務人員願意開、老百姓放心用，才能保證人民群眾從這項制度中得到實惠。為此，文件從三個方面提出了要求：
一是加強培訓，讓醫務人員願意用。要求衛生行政部門要加強基層醫務人員基本藥物相關知識培訓，把其作為基層醫務人員競聘上崗、執業考核的重要內容。
二是擴大覆蓋面，讓人人都能享受到。鼓勵非政府辦基層醫療衛生機構使用基本藥物。在沒有政府辦基層機構的鄉鎮和社區，採取政府購買服務的方式落實基本藥物制度，以確保每個鄉鎮、社區都有實施基本藥物制度的基層醫療衛生機構。對農墾、林業等系統以及國有企事業單位（含公立醫院）所屬的基層機構實施基本藥物制度，提出了可參照執行政府辦基層醫療衛生機構相關政策，具體辦法將另行制定。
三是加強質量監管，讓群眾放心用。嚴格基本藥物各個環節的監管，依法查處不合格生産企業，規範流通秩序，嚴厲打擊制售假冒偽劣藥品行為。對基本藥物實行全品種覆蓋抽驗和全程電子監管。定期發佈質量公告。嚴格基本藥物上市審批。完善中成藥質量標準。
問：醫務人員是醫改的主力軍，能否調動他們的積極性，事關改革的成敗，文件推出了哪些新舉措調動基層醫務人員積極性？
答：回歸和維護醫療衛生機構公益性是醫改的基本方向，應當講，基層醫療衛生機構回歸公益性與吃“大鍋飯”之間沒有必然因果關係。三年多來基層醫改的實踐證明，只要綜合改革落實到位，公益性與積極性、公平和效率並不衝突，可以相輔相成。但是，在新舊機制轉換期間，如果只是簡單地給予補助，而人事分配、考核監督機制等改革不到位，就有可能出現大鍋飯，挫傷醫務人員積極性。為進一步調動基層醫療衛生機構醫務人員積極性，將重點採取以下措施：
一是深化編制和人事改革。核心是做好兩方面的改革，一方面要明確基層醫療衛生機構法人主體地位，落實用人自主權。再就是要全面推行聘用制度和崗位管理制度，實行定編定崗不固定人員，變固定用人為合同用人，變身份管理為崗位管理。需要強調的是，文件專門提出實行“定編定崗不固定人員”，鼓勵各地建立起能上能下、能進能出的競爭性用人機制。
二是加強對基層醫療衛生機構及其負責人的考核。創新考核制度，在保證基層機構堅持公益性方向的同時，又能高效運轉。依託信息化手段，強化對基層機構的量化和效果考核，將考核結果向社會公開。同時，基層機構負責人一律採取公開選拔、擇優聘任，實行任期目標責任制。主管部門對負責人進行考核，考核結果與其收入和任免挂鉤。嚴禁將負責人的收入與基層機構的經濟收入挂鉤。
三是提高基層醫療衛生機構人員待遇。明確提出了基層機構在核定的收支結余中可按照規定提取職工福利基金、獎勵基金。各地要從實際出發，在平穩實施績效工資的基礎上，結合醫務人員工作特點，適當提高獎勵性績效工資比例，合理拉開收入差距，體現多勞多得、優績優酬。這裡明確“結合醫務人員工作特點”，就是鼓勵各地採取更為靈活的分配方式，調動醫務人員特別是骨幹人員積極性。同時也提出，嚴禁將醫務人員收入與藥品和醫學檢查收入挂鉤。文件還提出，對在基層機構工作的對口支援醫務人員，地方政府給予週轉房等生活保障，在職稱晉陞、社會榮譽等方面予以傾斜；對到艱苦邊遠地區基層機構服務的醫務人員，按規定落實津補貼政策。對在農村地區長期從醫、貢獻突出的醫務人員按國家規定給予獎勵。
總之，深化人事分配製度改革，是鞏固完善基層醫改的重點，也是難點。希望各地按照中央提出的方向和原則，充分發揮基層首創精神，創造積累有益經驗。
問：完善穩定長效的多渠道補償機制方面有哪些安排？
答：2010年，國務院辦公廳出臺《關於建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》（國辦發〔2010〕62號），提出基層醫療衛生機構實施基本藥物制度後通過政府專項補助、實施一般診療費以及足額補償經常性收支差額等多渠道進行補償的辦法。從實踐看，這項措施對建立基本藥物制度，推動基層綜合改革，保障新機制有效運行，發揮了關鍵性作用。對此，文件在總結三年多來各地關於政府辦基層醫療衛生機構補償做法基礎上，對補償渠道進行了細化，使補償機制進一步完善定型，實現了常態化，從制度上保障了基層醫療衛生機構有效運轉。主要從五個渠道對基層醫療衛生機構進行補償：
一是落實財政對基層醫療衛生機構的專項補助經費。政府舉辦的基層機構基本建設和設備購置等發展建設支出，由政府根據基層機構發展建設規劃足額安排。對基層機構人員經費（包括離退休人員經費）、人員培訓和人員招聘等所需支出，由財政部門根據國家規定合理安排補助。
二是完善財政對基層醫療衛生機構運行的補助政策。中央財政已建立基本藥物制度實施後對地方的經常性補助機制並納入財政預算，支持地方完善財政對基層機構運行的補助政策，中央對地方補助標準隨著經濟社會發展相應提高。文件進一步要求，各省（區、市）要統籌使用中央財政補助資金，落實對基層機構運行的財政補助政策，將基層機構經常性收支差額補助納入財政預算並及時足額落實到位，加大對困難地區財政轉移支付力度。這裡強調對“運行”的補助，就是要突出政府“保運行”的主體責任，將各級財政的責任明確和固定下來，形成合理和長效的財政分擔機制。
在財政補助方式上，鼓勵各地探索按服務數量或服務人口定額補償的方式落實補助資金。這項措施是對現有補償機制的完善，一些地方的實踐也證明，這種做法對於調動基層機構服務的積極性、提升財政資金使用效益是有效的。文件還提出，有條件的地區可以實行收支兩條線。
三是保障基本公共衛生服務經費。文件特別強調，要保障基本公共衛生服務經費。各級財政要及時足額下撥基本公共衛生經費，確保專款專用，不得截留、挪用、擠佔。基本公共衛生服務經費要先預撥後考核結算，並隨著經濟社會發展相應提高保障標準。同時，基層機構承擔的突發公共衛生事件處置任務由財政按照服務成本核定補助。
四是全面實施一般診療費。各地要結合實際合理確定一般診療費標準，原則上10元左右。要嚴格落實一般診療費醫保支付政策，將其納入基本醫保門診統籌支付範圍。
五是發揮醫保支付的補償作用。擴大門診統籌範圍，合理確定醫保支付範圍和標準。醫保支付比例要向基層醫療衛生機構傾斜，鼓勵使用中醫藥服務。要推進醫保支付方式改革，逐步建立激勵與約束並重的支付制度。採取購買服務方式對基層醫療衛生機構提供的基本醫療服務給予補償。
問：我們注意到，醫改三年多來，中央財政投入了七百多億元用於基層醫療衛生服務體系建設，“十二五”期間為什麼仍把基層醫療衛生服務體系建設作為重點，將從哪些方面提升基層服務能力？
答：醫改三年多來，我們將財力重點投向了基層，構建了嶄新的基層醫療衛生服務平臺，基層醫療環境有了翻天覆地的變化，為築牢網底從設施建設上奠定了基礎。但必須清醒地看到，基層仍然是我國衛生事業發展的薄弱環節，歷史欠賬多，與人民群眾看病就醫需求還有不小的差距，強基層仍然是“十二五”期間改革的重點，要繼續從軟硬體兩個方面加強基層服務體系建設。
一是明確基層醫療衛生機構基本功能。基層醫療衛生機構主要以維護轄區內居民健康為中心，使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，大力推廣包括民族醫藥在內的中醫藥服務，綜合提供公共衛生和基本醫療服務。鼓勵有條件的地方探索推進鄉村衛生服務一體化管理。
二是支持基層醫療衛生機構標準化建設。政府在每個鄉鎮辦好一所衛生院。堅持政府主導，原則上每個街道或3-10萬居民設置1所社區衛生服務中心。“十二五”期間，按照填平補齊的原則，重點支持邊遠山區、地廣人稀的農村地區、少數民族地區鄉鎮衛生院建設，到2015年使基層機構達標率達到95%以上。實施基層中醫藥服務能力提升工程，加強基層機構中醫科、中藥房建設。
三是加強基層醫療衛生機構人才培養。加快推行全科醫生制度，加強師資和培養培訓基地建設，實施全科醫生規範化培養和欠發達農村地區助理全科醫生培訓。繼續做好全科醫生轉崗培訓、農村訂單定向醫學生免費培養，實施全科醫生特崗項目，確保如期實現基層機構全科醫生配備目標。對志願到中西部地區鄉鎮衛生院工作3年的高校醫學畢業生，由國家補助（代償）學費（助學貸款）。加大農村醫務人員繼續教育，對鄉鎮衛生院人員每5年進行一次全員崗位培訓。深化對口協作，加強上級醫院與基層醫療衛生機構之間的人才合作交流，建立定期巡診和輪訓機制。
四是轉變基層醫療衛生服務模式。積極推進全科醫生執業方式和服務模式改革試點，各地可結合實際合理確定到2015年全科醫生簽約人數與服務人口比例，逐步推行全科醫生（團隊）與城鄉居民建立穩定的契約服務關係，提供連續服務。文件還提出，衛生等部門要加快制定分級診療規範，推進基層首診負責制，建立健全分級診療、雙向轉診制度，明顯提高基層機構門急診量佔門急診總量的比例。
五是推進信息化建設。以省（區、市）為單位統一組織規劃，使信息系統逐步覆蓋鄉鎮衛生院、社區衛生機構和有條件的村衛生室，統一技術規範和標準。強化信息系統在績效考核和服務監管中的運用。
六是積極做好化解債務工作。地方政府是化債的主體。省級、市（地）級人民政府要加大對財政困難縣（市、區）化解債務工作的資金支持力度。
問：村衛生室實行基本藥物制度後，社會一直很關注鄉村醫生隊伍建設問題，文件將採取哪些舉措，穩定和優化鄉村醫生隊伍？
答：村衛生室是農村三級醫療衛生服務網的網底，承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的診治等工作。中央領導高度重視村醫隊伍建設，多次就保障鄉村醫生的合理權益，築牢農村衛生網底作出重要指示。在系統梳理總結各地經驗和做法的基礎上，文件提出了以下措施：
一是提高村衛生室服務水平。採取公建民營、政府補助等方式，支持村衛生室房屋建設和設備購置。同時，通過嚴格準入標準、建立定期免費培訓制度、鼓勵定向培養等措施，優化鄉村醫生隊伍，力爭到2020年鄉村醫生總體具備執業助理醫師或以上資格。各地可結合實際建立鄉村醫生退出機制。
二是全面落實鄉村醫生補償政策。明確村衛生室和鄉鎮衛生院的基本公共衛生服務任務分工和資金分配比例，原則上將40%左右的基本公共衛生服務任務交由村衛生室承擔，考核後撥付相應的服務經費，不得擠佔、截留和挪用。各地要將符合條件的村衛生室納入新農合定點，合理制定村衛生室一般診療費標準，並確定新農合支付標準和辦法。村衛生室實施基本藥物制度，中央財政已建立補助機制，地方各級財政要採取定額補助的方式給予專項補助，財政補助總體水平與當地村幹部的補助標準相銜接。鼓勵地方進一步提高對在偏遠、艱苦地區執業的鄉村醫生的補助水平。
三是合理解決鄉村醫生養老問題。支持鄉村醫生參加城鄉居民社會養老保險，按規定領取養老金。鼓勵有條件的地方採取多種方式適當提高村醫的養老待遇。地方政府可以採取補助等多種形式，妥善解決好老年鄉村醫生的保障和生活困難問題。
同時，針對鄉村醫生反映突出的執業風險問題，文件提出，各地要積極探索降低鄉村醫生執業風險、調解醫患糾紛的有效措施。
國務院醫改辦公室將積極會同有關部門，推動落實相關政策，繼續改善鄉村醫生待遇和執業條件，使他們能更好地為基層群眾服務。
問：為何要專門強調加強基層醫療衛生服務監管，將採取哪些措施？
答：當前，基層醫療衛生機構的管理體制和運行機制已經發生重大變化。根據改革的新形勢新要求，轉變監管理念，豐富監管內容，創新監管方式，切實履行好監管職責，是一項刻不容緩的緊迫任務。為此，文件提出四個方面的要求：
一是加強衛生行業監管。縣級衛生部門要落實主體責任，加大對基層醫療衛生機構的監督執法力度。對過度醫療、不合理使用抗生素、推諉病人、虛報公共衛生服務等違規行為的機構及人員，嚴格按規定予以通報、罰款乃至辭退、吊銷執業證書等處罰；要嚴厲查處沒有按照規定實行基本藥物零差率銷售的基層機構。文件提出，要建立問責制，對監管不力的，要嚴格追究相關責任人的責任。各地要設立監督舉報電話，加強社會監督。
二是推行院（中心）務公開。基層醫療衛生機構要定期公開醫療服務信息、財務收支狀況、醫療服務價格、基本公共衛生服務項目、政府專項資金使用和績效考核情況等，主動接受社會監督。
三是發揮醫保和價格的監督制約作用。醫保經辦機構對醫療服務行為和費用要實行實時監控，加大獎懲力度，嚴厲查處騙保行為。價格部門應加強對基層機構的收費檢查，嚴厲查處亂收費、違規加價等行為。
四是加強醫德醫風建設。建立誠信制度和醫務人員醫德醫風檔案。促進基層醫務人員與城鄉居民建立和諧關係。
問：如何確保文件提出的各項措施落到實處？
答：為了增強政策的執行力，文件要求各地區、各有關部門做好三個方面的工作：
一是落實目標責任。各省（區、市）政府要儘快制訂實施方案，並報國務院醫改辦公室、衛生部、財政部、人力資源社會保障部備案。各有關部門要抓緊制訂出臺相關配套文件。各地、各有關部門要嚴格落實責任制，建立強有力的工作推進機制。
二是加強督導考核。各地要將基層醫改任務完成情況納入政府目標考核管理。各有關部門要加強協調配合，督促指導地方工作。國務院醫改辦公室會同有關部門定期開展督導檢查，及時通報進展情況，對工作滯後的進行約談，確保各項政策落到實處。
三是加強宣傳培訓。大力宣傳基層醫改政策，開展對從事醫改的各級領導幹部和基層醫務人員的政策培訓，進一步統一思想，凝聚共識，形成全社會支持醫改、參與醫改的良好氛圍。
