國家安全監管總局關於河北克爾化工有限
責任公司“2·28”重大爆炸事故情況的通報
安監總管三〔2012〕31號

各省、自治區、直轄市及新疆生産建設兵團安全生産監督管理局，有關中央企業：
　　2012年2月28日上午9時4分左右，位於河北省石家莊市趙縣工業園區生物産業園內的河北克爾化工有限責任公司（以下簡稱河北克爾公司）生産硝酸胍的一車間發生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷。這起事故是近一個時期以來危險化學品領域發生的傷亡最嚴重的事故。
　　依據有關規定，國務院安委會已對該起事故的查處實行掛牌督辦，查處結果將及時向社會公佈。為深刻吸取事故教訓，進一步加強危險化學品安全生産工作，有效防範和堅決遏制類似事故發生，現將有關情況通報如下：
　　一、事故企業基本情況
　　河北克爾公司係民營企業，成立於2005年2月。該公司2009年3月開工建設的年産10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項目，總投資2.17億元。一期工程包括一車間（硝酸胍）、二車間（硝基胍）、配電室、動力站（包括空壓站和1台製冷機組）、固體庫、一次水池和循環消防水池，設計單位為河北渤海工程設計有限公司（乙級資質），于2010年2月底竣工。河北克爾公司現有職工351人，2010年9月6日取得了危險化學品安全生産許可證。
　　二、事故簡要經過
　　河北克爾公司一車間共有8個反應釜，依次為1-8號反應釜。原設計用硝酸銨和尿素為原料，生産工藝是硝酸銨和尿素在反應釜內混合加熱熔融，在常壓、175-220℃條件下，經8-10小時的反應，間歇生産硝酸胍，原料熔解熱由反應釜外夾套內的導熱油提供。實際生産過程中，將尿素改用雙氰胺為原料並提高了反應溫度，反應時間縮短至5-6小時。
　　事故發生前，一車間有5個反應釜投入生産。2月28日上午8時，該車間當班人員接班時，2個反應釜空釜等待投料，3個反應釜投料生産。 8時40分左右，1號反應釜底部放料閥（用導熱油伴熱）處導熱油泄漏著火；9時4分，一車間發生爆炸事故並被夷為平地，造成重大人員傷亡，周邊設備、管道嚴重損壞，廠區遭到嚴重破壞，周邊2公里範圍內部分居民房屋玻璃被震碎。
　　三、事故原因初步分析
　　硝酸銨、硝酸胍均屬強氧化劑。硝酸銨是國家安全監管總局公佈的首批重點監管的危險化學品，遇火時能助長火勢；與可燃物粉末混合，能發生激烈反應而爆炸；受強烈震動或急劇加熱時，可發生爆炸。硝酸胍受熱、接觸明火或受到摩擦、震動、撞擊時，可發生爆炸；加熱至150℃時，分解並爆炸。
　　經初步調查分析，事故直接原因是：河北克爾公司一車間的1號反應釜底部放料閥（用導熱油伴熱）處導熱油泄漏著火，造成釜內反應産物硝酸胍和未反應完的硝酸銨局部受熱，急劇分解發生爆炸，繼而引發存放在周邊的硝酸胍和硝酸銨爆炸。事故的詳細原因正在進一步調查。
　　根據目前事故初步調查的情況，該事故暴露出河北克爾公司存在以下突出問題：
　　一是裝置本質安全水平低、工廠佈局不合理。裝置自動化程度低，反應溫度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷卻等作業均需人工操作，現場操作人員多。一車間與二車間廠房均採用框架磚混結構，同向相距約25米佈置，且中間建有硫酸儲罐。一車間爆炸後波及到二車間，造成廠房損毀和重大人員傷亡。
　　二是企業安全管理不嚴格，變更管理處於失控狀態。河北克爾公司在沒有進行安全風險評估的情況下，擅自改變生産原料、改造導熱油系統，將導熱油最高控制溫度從210℃提高到255℃。
　　三是車間管理人員、操作人員專業素質低。包括車間主任在內的絕大部分員工為初中文化水平，對化工生産的特點認識不足、理解不透，處理異常情況能力低，不能適應化工安全生産的需要。
　　四是廠區內邊生産，邊建設。事故企業邊生産，邊施工建設，廠區作業單位多、人員多，加劇了事故的傷亡程度。
　　五是安全隱患排查治理不認真。2011年6月，國家安全監管總局公佈了首批重點監管的危險化學品名錄，對重點監管危險化學品的安全措施和應急處置原則提出了明確要求，要求在隱患排查治理工作中將其作為重點進行排查，切實消除安全隱患。但從此次事故的初步調查情況來看，該企業在隱患排查中沒有發現生産工藝所固有的安全隱患和變更生産原料、提高導熱油最高控制溫度等所帶來的安全隱患。
　　四、認真吸取事故教訓，切實加強危險化學品安全生産工作
　　（一）進一步加強對爆炸性危險化學品的安全監管。地方各級安全監管部門要立即組織對本地區涉及爆炸性危險化學品的生産、儲存裝置開展專項安全檢查，借助專家力量對有關企業的工廠佈局、工藝技術路線及裝備的安全可靠性、自動化控制水平、人員素質等安全生産條件，進行全面的檢查和論證，及時發現各類隱患並限期整改，確保生産安全。要嚴格涉及爆炸性危險化學品生産、儲存企業的安全準入條件，把有關企業納入重點監管範圍。要將受熱、遇明火和受到摩擦、震動、撞擊時可發生爆炸的危險化學品全部納入重點監管的危險化學品範圍，進一步強化各項安全措施，落實安全監管責任，杜絕事故的發生。
　　（二）切實加強涉及重點監管危險化學品、重點監管危險化工工藝和危險化學品重大危險源（以下統稱“兩重點一重大”）企業的安全監管。地方各級安全監管部門要將涉及“兩重點一重大”的企業作為重點監管對象，進一步強化監管措施。要儘快全面完成化工企業危險工藝自動化控制系統改造；儘快啟動涉及重點監管危險化學品的生産、儲存裝置和危險化學品重大危險源自動化監控系統改造完善工作，提高裝置的自動化控制水平，增強裝置的安全可靠性，減少現場操作人員，提高本質安全水平。要督促危險化學品企業切實加強變更管理，嚴格執行變更審批制度，履行變更程序，進行風險辨識和控制，消除安全隱患，不斷提高安全生産水平。
　　（三）進一步加強危險化學品建設項目安全設計管理，提高本質安全水平。危險化學品建設項目必須由具備相應資質、相應能力的單位負責設計，工廠的佈局要科學合理，選擇成熟、可靠的生産工藝和設備，裝備自動化控制系統；對涉及“兩重點一重大”的裝置，在設計階段要按照《化工建設項目安全設計管理導則》（AQ/T3033-2010）的要求進行危險與可操作性分析（HAZOP），進一步消除設計缺陷，提高裝置的本質安全水平。地方各級安全監管部門要嚴把安全生産條件審查關，對建設項目的工藝設備安全可靠性、周邊安全距離以及企業總體佈局等安全設計內容進行全面、系統的論證和審查，從源頭上消除安全隱患；進一步加強對安全評價機構的監督、檢查與指導，確保建設項目各個環節的評價質量，對在評價過程中不負責任、弄虛作假的評價機構要嚴肅處理，直至取消評價資質。有關企業要避免邊生産、邊施工建設，確實不能避免的，要採取有效的安全防範措施。
　　（四）進一步嚴格從業人員的準入條件，強化培訓教育，提高從業人員素質。危險化學品企業要嚴格操作人員的招錄條件，適度提高操作人員的準入門檻，涉及“兩重點一重大”的裝置，應招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業管理人員，確保從業人員的基本素質；要持續不斷地加強員工培訓教育，使其真正掌握作業場所和工作崗位存在的危險因素及防範措施、應急預案和安全管理制度，切實增強安全操作技能。
　　（五）進一步抓實隱患排查治理工作。地方各級安全監管部門要督促危險化學品企業認真落實《國務院安委會辦公室關於認真貫徹落實中央領導同志重要批示精神進一步加強安全生産工作的通知》（安委辦明電〔2012〕6號）等要求，深刻吸取事故教訓，舉一反三，防微杜漸，切實加強危險化學品安全管理，進一步加大安全隱患排查治理力度，持續深入做好隱患排查治理工作，並加強監督檢查。對因隱患排查治理工作不認真、走過場而發生事故的企業，要依法依規嚴肅追究企業主要負責人和有關人員的責任。
　　請各省級安全監管局于2012年5月1日前將對涉及爆炸性危險化學品生産、儲存企業開展專項安全檢查的情況上報國家安全監管總局。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　國家安全生産監督管理總局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一二年三月十二日