中國保監會人身保險監管部負責人就

《健康保險管理辦法》出臺答記者問

    近日，中國保監會發佈了《健康保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。日前，中國保監會人身保險監管部負責人就《辦法》的有關問題回答了記者的提問。

    問：您能否介紹一下《辦法》出臺的背景？

    答：商業健康保險是我國醫療保障體系的重要組成部分，關係到廣大人民群眾的健康和幸福。當前，健康保險發展面臨難得的歷史機遇。黨中央國務院高度重視保險工作，多次對健康保險的發展做重要指示。在前不久下發的《國務院關於保險業改革發展的若干意見》（國發[2006]23號）中明確提出，“統籌發展城鄉商業養老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系。大力推動健康保險發展，支持相關保險機構投資醫療機構；積極探索保險機構參與新型農村合作醫療管理的有效方式，推動新型農村合作醫療的健康發展”。與此同時，中國保監會十分重視商業健康保險的發展，取得了一定成就，為下一步的發展奠定了良好的基礎，這主要表現在：一是覆蓋人群逐步擴大，業務規模迅速增長。據統計，健康保險保費收入2002年以來年均增速為37％，2005年實現保費收入312億元，累計承保2.5億人次，承擔保險金額13萬億元。2006年上半年，健康保險保費收入193.73億元，同比增長21.23%。二是市場主體不斷增加，市場體系不斷完善。截至2005年底，有42家壽險公司、35家財險公司開展了健康保險業務，人保健康和平安健康等4家專業健康保險公司先後開業，形成了多種主體共同經營健康保險的局面。三是産品供給日益豐富。健康保險産品近千種，不僅包括醫療費用補償型、住院津貼型、疾病保險産品、失能收入損失保險和長期護理保險等風險保障産品，還開展了健康管理服務，對緩解“看病貴”、“看病難”起到積極作用。如中國人壽“兩康”産品自開辦以來累計賠付約42億元，尤其深受農村群眾的歡迎。2005年，全國健康保險業務的賠款與給付支出108億元。四是積極服務於醫療保障體系建設，保險業的影響和地位不斷提升。保險公司開辦城鎮職工補充醫療保險、貧困居民重大疾病保險並參與農村新型合作醫療試點工作。2006年上半年，5家商業保險公司在 8個省（區）的62個縣（市、區）開展了農民醫療保險工作，涉及的參合農民1874萬人，試點地區平均參保率為86%。

    但總體而言，健康保險處於發展的初級階段，存在整體規模小、專業化程度低、産品同質化現象突出、醫療保險風險控制能力薄弱、外部經營環境還有待改善等問題，與全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的要求不相適應，與建立完善的社會主義市場經濟體制不相適應，與經濟全球化、金融一體化和全面對外開放的新形勢不相適應。

    健康保險獨特的風險特徵對專業化經營提出了較高的要求，需要制定專門的監管法規。同時，為了防止因經營健康保險主體不同而導致監管尺度不一，影響監管效果，也需要統一的業務監管辦法。為了促進健康保險的發展，規範健康保險的經營行為，保護健康保險活動當事人的合法權益，我們從2005年初就開始起草《健康保險管理辦法》，經過一年半的時間和反復徵求業內外意見，在近期獲得通過，由中國保監會吳定富主席簽發頒布實施。

    問：如何評價《辦法》出臺對規範和促進我國健康保險發展的重要意義？

    答：《辦法》是我國保險業第一部專門規範商業健康保險業務的部門規章，對於促進健康保險專業化發展、推動産品創新、規範市場行為、保護被保險人權益和改善外部環境，都具有十分重要的意義。主要體現在：

    一是《辦法》對健康保險業務經營做出全面而系統的規範，從産品類型、經營條件、産品設計、産品銷售、精算和再保險等方面確立了我國健康保險經營的基本制度，將極大地提高我國健康保險經營的規範化和標準化程度。二是《辦法》凸現了專業化經營理念，要求經營健康保險的公司建立健康保險業務單獨核算制度以及功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統等，對進一步推動我國健康保險的專業化經營有著重要的促進作用。三是《辦法》強化了保險公司在健康保險産品設計和銷售等方面的責任，突出了對消費者權益的保護，也有利於産品創新。四是統一了包括專業健康保險公司、壽險公司、財險公司等健康保險業務的監管尺度。五是加強了保險公司與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作，注重商業健康保險與社會基本醫療保險的銜接，有利於改善健康保險的經營環境。

    問：《辦法》在起草過程中體現了什麼樣的指導原則？

    答：《辦法》的起草主要遵循三項原則：一是規範健康保險市場行為，促進保險業誠信建設，最大限度地保障被保險人權益；二是促進健康保險專業化經營，推進産品創新，改善健康保險經營環境；三是與現有規章制度有效銜接，包括與《人身保險産品定名規則》、《人身保險産品精算規定》、《保險公司非壽險業務準備金管理辦法》等規章基本保持一致，力求對專業健康保險公司、壽險公司、財險公司等所有經營主體實現監管尺度的統一。

    問：《辦法》主要包括哪些內容？

    答：《辦法》從經營、産品、銷售、精算和再保險等方面，對健康保險的經營行為做出規範，對保險公司的違規經營行為所要承擔的法律責任做出明確規定。《辦法》共分為八章五十三條，主要內容包括：健康保險的基本類型；健康保險經營主體範圍和條件，保險公司與醫療服務機構合作的行為規範；短期健康保險、長期健康保險和團體健康保險的産品管理制度；保險公司在銷售健康保險産品過程中的義務和禁止性行為；健康保險精算報告制度，以及各種準備金要求；對健康保險再保險業務的原則規定；對違反經營管理、産品管理、投保人保護等相關行為的處罰措施；《辦法》實施時間。

    問：《辦法》在促進專業化經營方面，制定了哪些具體舉措？

    答：十六大以來，中國保監會大力推動健康保險專業化經營理念，得到業界的廣泛認同。2002年底，中國保監會頒布《關於加快健康保險發展的指導意見》，以正式文件形式鼓勵保險公司推進健康保險專業化經營。2004年中國保監會批准人保健康等5家專業健康保險公司籌建，2005年4家專業健康保險公司先後開業，新公司專注于健康保險業務，積極探索健康保險專業化經營模式。《辦法》的出臺是中國保監會促進健康保險專業化經營的延續，《辦法》在促進專業化經營方面的具體舉措有：

    一是規範了健康保險專業化經營的基本條件。《辦法》明確了經營健康保險業務應當具備的基本條件，包括作為專業化經營前提的業務獨立核算制度、作為風險管理能力保障的精算制度和核保理賠制度、作為核心競爭力的數據管理制度和電腦系統等。

    二是進一步推進了産品專業化。《辦法》規定醫療保險産品和疾病保險産品不得包含生存給付責任；長期健康保險中的疾病保險産品，可以包含死亡保險責任，但死亡給付金額不得高於疾病最高給付金額。

    三是進一步推動健康保險專業化隊伍的建設。《辦法》要求經營健康保險應當配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員和核保人員，應當對從業人員進行專業培訓。

    問：《辦法》在促進産品創新方面，制定了哪些具體舉措？

    答：促進産品創新是《辦法》的宗旨之一，主要體現在三個方面：一是增加了市場潛力巨大、在國外早已存在的護理保險，完善了産品形態。《辦法》把健康保險分為疾病保險、醫療保險、失能收入保險和護理保險四種基本類型。與2000年頒布的《人身保險産品定名暫行辦法》相比，《辦法》增加了護理保險，並將原“收入保障保險”調整為“失能收入損失保險”，突出了“失能”這一健康相關因素；同時，修訂了醫療保險的定義，明確了醫療保險“以約定醫療行為的發生為給付保險金條件”，使之包含費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險，更準確的體現了醫療保險特點。《辦法》還規定，健康保險産品包含兩種以上健康保障責任的，根據主要責任確定産品類型。二是突出體現了健康保險的地域性、個性化要求，支持保險公司通過産品創新更好地滿足客戶需求。在短期個人健康保險方面，《辦法》允許保險公司在銷售産品時在基準費率基礎上，在費率浮動範圍內，根據投保人實際情況合理確定保險費率。在短期團體健康保險方面，《辦法》允許保險公司根據投保團體的具體情況，對保險金額、除外責任等産品參數進行調整，從而調整産品條款和費率。三是突出醫療保險産品的創新。要求保險公司設計費用補償型醫療保險産品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待。

    問：《辦法》在促進保險公司與醫療服務機構的合作方面提出了哪些舉措？

    答：由於醫療保險涉及保險公司、投保人和醫療服務機構三個方面，一方面，病患者都希望得到最好的治療，診療需求幾乎是無限大;另一方面，由於治療的專業性，醫生和病患者之間存在嚴重信息不對稱，診療行為主要是由供方—醫院和醫生決定。因此，醫療保險很容易在醫療機構的誘導和病人的無限需求下，增加不必要、不合理的醫療費用，使保險公司實際賠付率就將大大提高。可以説，醫療費用控制風險是健康保險最主要的風險點。為了解決這個問題，《辦法》主要提出以下三項措施：

    一是在經營條件上，要求保險公司具備相對獨立的健康保險信息管理系統，配備具有相關專業知識核保人員和核賠人員，對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業人員進行健康保險專業培訓，這樣為保險公司與醫療服務機構的合作提供了最基本的條件。

    二是在服務網絡上，保險公司可以建立指定醫療服務機構網絡。《辦法》規定，保險公司可以在醫療保險産品中約定，以被保險人在指定醫療服務機構網絡中進行醫療為給付保險金的條件。並要求保險公司指定醫療服務機構網絡應當遵循方便被保險人、合理管理醫療成本的原則，引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出，並對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。

    三是在醫療服務管理方面，保險公司應當加強與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作，加強對醫療服務成本的管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性。

    問：《辦法》在哪些方面體現了對消費者的保護？

    答：針對健康保險産品專業性強、消費者容易受誤導等特點，為了促使健康保險産品貼近市場實際，切實滿足廣大被保險人的實際需要，《辦法》在産品設計、銷售管理等方面突出了對消費者的保護。具體體現在：

    一是強化了對保險公司銷售健康保險産品時的保單信息披露義務，要求保險公司書面告知投保條件、保險責任、責任免除、定點醫院、費率調整等內容，並用清晰易懂的語言，解釋投保人關於保險、醫療和疾病專業術語的詢問。

    二是規定了保險公司應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在産品條款中設置不合理的或者把違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。保險公司在健康保險産品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。

    三是規定保險公司不得誘導被保險人重復購買保障功能相同，或者類似的費用補償型醫療保險産品。

    四是規定保險公司不得在醫療機構場所內銷售健康保險産品，也不得委託醫療機構或者醫護人員銷售健康保險産品，以避免投保人受醫療機構場所或者醫護人員的不正當影響，而購買自己並不需要的健康保險産品。

    五是規定保險公司指定的醫療服務機構網絡應當符合方便被保險人、合理管理醫療成本的原則。

    六是規定保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款的健康保險産品的，附加健康保險的保險期限不得小于主險保險期限。

    七是要求保險公司在銷售費用補償型個人醫療保險産品實行100%回訪。《辦法》規定，保險公司銷售費用補償型個人醫療保險産品，應當在猶豫期內對投保人進行回訪。保險公司發現投保人被誤導的，應當做好解釋工作，並明確告知投保人在猶豫期內解除保險合同的權利。