25日，南京市勞動保障局、財政局、衛生局和物價局聯合出臺《南京市完善城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用結算管理的暫行辦法》，從今年起將目前實行的單元結算輔以高費用補償的結算方式，改為結算控制指標結算模式。該市醫改辦有關人士介紹，此次出臺結算新辦法，只是對住院費用結算方式的一次調整，不僅不會增加參保人員個人負擔水平，也不會影響到參保人員的醫療需求，反而可降低參保人員的個人支付費用水平。

    新辦法規定，住院費用結算控制指標是經辦機構與定點醫療機構進行住院費用結算的標準，由統籌基金、大病救助基金及參保人員個人支付費用（含自付、自理）三部分組成。該市相關部門將根據2003—2005年三年次均住院費用水平、住院費用合理增長幅度和醫療保險基金收支狀況，以及定點醫療機構服務類別、服務人群等因素綜合，確定各定點醫療機構住院費用結算控制指標。據介紹，由於各家醫院收治的病種人群不一樣，病人病種結構不一樣，醫療服務設施條件和水平不一樣，因而各家醫院的指標也將不一樣。

    經辦機構對符合醫療保險政策規定的住院醫療費用，以上述指標為依據，採取月度結算、半年調整和年終決算相結合的方式與定點醫療機構進行結算。每月對每家定點醫療機構上月符合醫療保險政策規定的費用進行審核結算，月次均住院費用低於結算控制指標的按實撥付，等於或高於的以指標為依據撥付。每月預留月度結算額由過去的10%降為5%，年終考核後相應撥付。同時建立費用激勵制約和稽核考核機制，在月度結算基礎上，實行半年調整結算和年終決算，對半年（或全年）次均住院費用低於結算控制指標的，按低於部分的一定比例增加撥付，對超出結算控制指標一定幅度內的，扣除超出部分的一定比例後撥付，超過上限的一律不付。

    該市醫改辦要求，定點醫療機構要根據內部科室、治療對象的不同，在內部各科室間進行合理分解和調劑使用，合理用藥、檢查、治療、收費，用相對低廉的醫療費用提供較為優質的服務，切實減輕參保人員個人負擔。同時，對定點醫療機構弄虛作假損害參保人員利益、騙取醫保基金的行為，除相關費用不予支付，還將按違規金額的一定倍數進行放大扣減，情節嚴重的予以行政處罰。

    據了解，南京還將對發病率較高、診斷明確、轉歸簡單、適宜開展手術治療的膽囊炎、膽結石、闌尾炎和白內障等病種實行單病種結算；對適闔家庭病床治療的長期臥床、需要連續治療的病種，採取家庭病床費用結算方式。目前，該市參保人數已達162萬，全市定點醫療機構275家，2005年參保人員累計發生各類門診550萬人次，住院9.2萬人次。（黃紅芳 楊涌）