人感染H7N9禽流感診療方案
（2013年第1版）

    人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省先後發生不明原因重症肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均為散發病例，目前尚未發現3例病例間有流行病學關聯。

    一、病原學

    禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內部基因來自於H9N2禽流感病毒。

    禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

    二、流行病學

    （一）傳染源。目前尚不明確，根據以往經驗及本次病例流行病學調查，推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。

    （二）傳播途徑。經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染。現尚無人與人之間傳播的確切證據。

    （三）易感人群。目前尚無確切證據顯示人類對H7N9禽流感病毒易感。現有確診病例均為成人。

    （四）高危人群 。現階段主要是從事禽類養殖、銷售、宰殺、加工業者，以及在發病前1周內接觸過禽類者。

    三、臨床表現

    根據流感的潛伏期及現有H7N9禽流感病毒感染病例的調查結果，潛伏期一般為7天以內。

    （一） 一般表現。

    患者一般表現為流感樣症狀，如發熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重症患者病情發展迅速，表現為重症肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展出現急性呼吸窘迫綜合徵、縱隔氣腫、膿毒症、休克、意識障礙及急性腎損傷等。

    （二）實驗室檢查。

    1.血常規。白細胞總數一般不高或降低。重症患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，並有血小板降低。

    2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。

    3.病原學檢測。

    （1）核酸檢測。對患者呼吸道標本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）採用real time PCR（或RT-PCR）檢測到H7N9禽流感病毒核酸。

    （2）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

    （三）胸部影像學檢查。

    發生肺炎的患者肺內出現片狀影像。重症患者病變進展迅速，呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合併少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分佈廣泛。

    （四）預後。

    人感染H7N9禽流感重症患者預後差。影響預後的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合併症等。

    四、診斷與鑒別診斷

    （一）診斷。

    根據流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，可以診斷。

    1.流行病學史。發病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。

    2.診斷標準。

    （1）疑似病例：符合上述臨床症狀及血常規、生化及胸部影像學特徵，甲型流感病毒通用引物陽性並排除了季節性流感，可以有流行病學接觸史。

    （2）確診病例：符合疑似病例診斷標準，並且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。 重症病例：肺炎合併呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重症病例。

    （二）鑒別診斷。

    應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。

    五、治療

    （一）對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。

    （二）對症治療。可吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。

    （三）抗病毒治療。應儘早應用抗流感病毒藥物。

    1.神經氨酸酶抑製劑：可選用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir），臨床應用表明對禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推測對人感染H7N9禽流感病毒應有效。奧司他韋成人劑量75mg每日兩次，重症者劑量可加倍 ，療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg，每日兩次吸入。

    2.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用。

    （四）中醫藥治療。

    1.疫毒犯肺，肺失宣降症狀：發熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節疼痛。

    治法：清熱宣肺

    參考處方：桑葉 金銀花 連翹 炒杏仁 生石膏 知母 蘆根 青蒿 黃芩 生甘草水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服一次。

    加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。

    中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開靈注射液。

    2.疫毒壅肺，內閉外脫症狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，四末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語。

    治法：清肺解毒，扶正固脫

    參考處方：炙麻黃 炒杏仁 生石膏 知母 魚腥草 黃芩炒梔子 虎杖 山萸肉 太子參水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服或鼻飼一次。

    加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；咯血者加赤芍、仙鶴草、側柏葉；口唇紫紺者加三七、益母草、黃芪、當歸尾。

    中成藥：可選擇參麥注射液、生脈注射液。

    （五）加強支持治療和預防並發癥。

    注意休息、多飲水、增加營養，給易於消化的飲食。密切觀察，監測並預防並發癥。抗菌藥物應在明確繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。

    （六）重症患者的治療。

    重症患者應入院治療，對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發生其它並發癥的患者應積極採取相應治療。

    1.呼吸功能支持：

    （1）機械通氣：重症患者病情進展迅速，可較快發展為急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）。在需要機械通氣的重症病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行。①無創正壓通氣：出現呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可嘗試使用無創通氣。但重症病例無創通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創通氣。②有創正壓通氣：鋻於部分患者較易發生氣壓傷，應當採用ARDS保護性通氣策略。

    （2）體外膜氧合（ECMO）：傳統機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。

    （3）其他：傳統機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。

    2.其他治療：在呼吸功能支持治療的同時，應當重視其他器官功能狀態的監測及治療；預防並及時治療各種並發癥尤其是醫院獲得性感染。

    六、其它嚴格規範

    收治人感染H7N9禽流感患者醫療機構的醫院感染控制措施。遵照標準預防的原則，根據疾病傳播途徑採取防控措施。具體措施依據《人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南（2013年版）》的相關規定。