借鑒最新國際經驗 保護消費者權益 立足我國實際 促進自主創新
－－我國首個關於重大疾病保險的行業規範即將出臺

    中國保險行業協會日前向國內各壽險公司及健康險公司下發了《重大疾病保險的疾病定義使用規範》（以下簡稱“《使用規範》”）及《重大疾病保險知識問答》（以下簡稱“《知識問答》”）的徵求意見稿。重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“重疾定義”）制定工作自2006年4月正式啟動以來，受到廣泛關注。近日，中國保監會人身保險監管部和中國保險行業協會重疾定義辦公室的相關負責人就這項工作的有關情況接受了記者採訪。　

    記者：據了解，截至目前世界上只有英國、新加坡、馬來西亞三個國家制定並使用行業統一的重疾定義。中國保險行業協會為什麼要在現階段制定行業統一的重疾定義及使用規範？

    答：重大疾病保險是當被保險人在保險期間內發生保險合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術時給付保險金的健康保險産品。重大疾病保險的根本目的是為病情嚴重、花費巨大的疾病治療提供經濟支持。

    重大疾病保險于1983年在南非問世，1995年引入我國，經過了十多年的發展，現已成為人身保險市場上重要的保障型産品。隨著經營主體的不斷增多，保險公司獨自製定的重疾定義存在差異，客觀上，給消費者比較和選購産品帶來不便，也容易産生理賠糾紛。

    該問題引起了中國保監會的高度重視。為保護消費者權益，2005年年底，中國保監會要求中國保險行業協會將制定行業統一的重疾定義列為2006年行業協會的重點工作。在中國保監會的指導下，經過緊張籌備，2006年4月，中國保險行業協會成立了重疾定義辦公室，隨後，與中國醫師協會展開跨行業的合作。經過8個月的努力工作，中國保險行業協會和中國醫師協會在充分研究我國重大疾病保險自身發展特點及醫療行業的實際情況，借鑒國際先進經驗的基礎上，共同制定了適合我國保險市場的、有中國特色的重疾定義及《使用規範》，這是我國針對重大疾病保險建立的第一個行業規範性操作指南。

    記者：《使用規範》的制定工作有哪些特點？主要包括哪些內容？

    答：在這次重疾定義制定過程中，我們積極借鑒英國等國家的最新經驗，力求向國際先進水平看齊，同時立足我國實際積極進行創新。

    例如，其它國家保險行業統一的重疾定義都是由該國保險行業協會制定的。我國在進行這項工作中，採取了保險行業與醫療行業共同制定的工作方式，這是一種工作機制上的創新。2006年8月，中國保險行業協會和中國醫師協會共同成立了健康保險專家委員會，以共同制定重疾定義為開端，展開跨行業的全面合作。知名醫學專家參與重疾定義制定工作，以嚴謹、科學的工作態度，結合現代醫學研究成果和臨床醫學經驗，提出很多好的建議，使重疾定義的表述更加清晰、嚴謹、準確。

    本次制定的《使用規範》具有以下六個特點：

    第一，在重大疾病保險中，保險期間包含成年人階段的重大疾病保險業務量最大，因此，在此次工作中，根據成年人重大疾病保險的特點，對重大疾病保險産品中最常見的25種疾病定義進行了統一和規範。

    第二，為使重大疾病保險産品充分發揮保障作用，《使用規範》明確全行業使用統一定義後，保險期間包含成年人階段的保險産品，若以“重大疾病保險”命名，其保障範圍必須包括25種疾病中發生率最高的6種疾病。

    從國際經驗來看，重大疾病保險所保障的多種疾病中，發生率和理賠率最高的疾病有三至六種，這些疾病對重大疾病保險産品的價格影響最大。根據這一情況，徵求意見稿中確定了六種必保疾病：一惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤、二急性心肌梗塞、三腦中風後遺症—永久性功能障礙、四重大器官移植術或造血幹細胞移植術—異體移植術、伍冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）—須開胸手術、六終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）—須透析治療或腎臟移植。我國保險市場上已經售出的大多數重大疾病保險産品包含這些疾病保障責任。

    第三，對重大疾病保險産品涉及到的保險術語制定了行業標準。

    第四，對重大疾病保險的相關除外責任的最大範圍進行了限制。

    第五，為方便消費者比較和購買産品，對重大疾病保險條款和配套宣傳材料中所列疾病的排列順序提出規範性要求。

    第六，借鑒英國2006年4月發佈的最新版《重大疾病保險最佳操作指引》的經驗，對重大疾病保險産品宣傳材料中的疾病名稱表述提出規範性要求。從我們了解的有關情況看，我國是繼英國之後第二個對此進行規範的國家。

    以惡性腫瘤的表述為例詳細説明：在重大疾病保險中，部分早期惡性腫瘤不在此險種的保障範圍內，很多國家和地區，如加拿大、新加坡、香港地區、台灣地區的相關宣傳材料一般表述為，承保範圍有惡性腫瘤（癌症），具體保障範圍以合同所述條件為準。我國內地在引入該險種時，相關産品的宣傳材料也沿用了這一做法。英國于2006年4月頒布的最新版《重大疾病保險最佳操作指引》首次提出，在重大疾病保險的宣傳材料中，疾病名稱要以主標題和副標題相結合的形式出現。借鑒國際最新經驗，《使用規範》明確要求在宣傳材料中若疾病名稱單獨出現，應加入副標題，如“惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤”。

    記者：這次和《使用規範》同時下發的還有《知識問答》的徵求意見稿，《知識問答》會對消費者有哪些幫助？

    答：中國保險行業協會與中國醫師協會聯合製定配套的《知識問答》，《知識問答》以通俗化的語言，深入淺出地介紹了重大疾病保險的相關知識。《知識問答》將推薦行業使用，便於消費者了解重大疾病保險，為消費者根據自身需求選擇適合的保險産品提供一定的參考。

    記者：《使用規範》將於什麼時候定稿？預計何時開始使用？

    答：中國保險行業協會將對收集到的相關意見進行認真研究，並再次徵求醫學專家的意見後，爭取在2007年年初形成定稿。

    重疾定義和《使用規範》的使用時間將在徵求各公司意見的基礎上最終確定，使用新定義的産品切換工作量很大，目前徵求意見稿中的使用時間為不遲于2007年6月1日。

    記者：《使用規範》的適用範圍是什麼？

    答：《使用規範》生效後，保險公司新簽訂的保險期間包含成年人階段的重大疾病保險合同必須符合本規範。

    據了解，目前在已經制定了行業重疾定義的國家，除合同另有約定外，新重疾定義適用於保險公司新簽訂的合同。因為按照合同法的有關規定，對於已生效的合同，變更合同內容需要合同雙方當事人協商決定。

    《使用規範》要求，對規範生效前已經簽訂的重大疾病保險合同，保險公司要做好相關服務工作。

    記者：行業統一的重疾定義及《使用規範》頒布實施後，將會對行業發展及市場産生哪些影響？

    答：使用行業統一的重疾定義及使用規範意義重大，一方面，有利於消費者比較和選購重大疾病保險産品，保護消費者權益；另一方面，有利於我國自行積累重大疾病保險的經驗數據，著手解決長期困擾我國健康保險發展的數據難題，促進健康保險産品自主創新。

    本次制定行業統一的重疾定義，是在充分研究國內外現有重疾定義，並結合醫學發展實際的基礎上制定的，因此，行業重疾定義與目前市場上在售的具體産品的具體疾病定義可能會存在差異，《使用規範》生效後新開發的産品與原産品相比較，在某些疾病的保障範圍方面有可能出現些微的擴大或縮小，這可能會對一些産品的價格産生影響。其次，不包含六種必保疾病的保險期間包含成年人階段的産品，將不能再定名為“重大疾病保險”。此外，從英國的經驗來看，可能會使重大疾病保險産品的形態發生變化：保險期限內定義可調整的産品及費率可調整的産品會增加。