國家安全監管總局關於山東魏橋創業集團有限公司“8.19”鋁液外溢爆炸重大事故的通報

各省、自治區、直轄市及新疆生産建設兵團安全生産監督管理局，有關中央企業：

    2007年8月19日20時10分左右，位於山東省濱州市鄒平縣境內的山東魏橋創業集團下屬的鋁母線鑄造分廠發生鋁液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受傷（其中13人重傷），初步估算事故直接經濟損失665萬元。

    事故發生後，中央領導同志作出重要批示，要求核查情況，查明死傷人數、事故原因，千方百計搶救傷員，對事故現場要加強管理，防止坍塌傷人。國家安全監管總局、山東省委省政府主要負責同志分別對事故救援和處理作出部署。山東省政府領導及時趕到事故現場，組織指導救援工作。國家安全監管總局組織有關專家趕赴事故現場，協助、指導事故調查處理等工作。根據初步調查分析，現將事故有關情況通報如下：

    一、事故單位基本情況

    山東魏橋創業集團有限公司是一家股份制企業，濱州魏橋鋁業科技有限公司是魏橋創業集團下屬的全資子公司，有4個氧化鋁分廠、5個電解鋁分廠和1個鋁母線分廠。鋁母線鑄造分廠總投資420萬元，于2006年10月開工建設，無正規設計單位設計，由江蘇華能建設工程集團有限公司負責施工，南通瑞達監理有限責任公司實施監理，2007年7月6日完工投産，鋁母線年設計生産能力3萬噸。鋁母線鑄造分廠鑄造車間主要設備有6台由哈爾濱松江電爐有限公司生産的40噸混合爐,由昆明重工生産的3台16噸普通鋁錠鑄造機,4台鋁母線鑄造機。鋁液來自約22公里外魏橋鋁液科技有限公司所屬電解鋁廠，採用非專用汽車運輸。

    二、事故發生經過

    2007年8月19日16：00，山東魏橋創業集團所屬鋁母線鑄造分廠生産乙班接班組織生産，當班在崗人員27人，首先由1號40噸混合爐向1號鋁母線鑄造機供鋁液生産鋁母線，因鋁母線鑄造機的結晶器漏鋁，崗位工人堵住混合爐爐眼後停止鑄造工作。19：00左右，混合爐開始向2號普通鋁錠鑄造機供鋁液生産普通鋁錠，至19：45左右，混合爐的爐眼鋁液流量異常增大、出現跑鋁，鋁液溢出流槽流到地面，部分鋁液進入1號普通鋁錠鑄造機分配器的循環冷卻水回水坑內，熔融鋁液與水發生反應形成大量水蒸汽，體積急劇膨脹，在一個相對密閉的空間中，能量大量聚集無法釋放，約20：10發生劇烈爆炸。事故造成廠房東區8跨頂蓋板全部塌落，中間5跨的鋼屋架完全嚴重扭曲變形且倒塌，南北兩側墻體全部倒塌，東側辦公室門窗全部損毀。1號普通鋁錠鑄造機頭部由西向東向上翻折。原鑄造機頭部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸衝擊坑。1號混合爐與2號混合爐之間的溜槽嚴重移位。兩台天車部分損壞。臨近廠房局部受損。

    三、事故原因初步分析

    經專家對事故現場初步勘察分析，造成這起事故發生的主要原因是：

    （一）直接原因：當班生産時，1號混合爐放鋁口爐眼磚內套(材質為炭化硅)缺失（是否脫落或破碎，由於現場知情人全部在事故中遇難，現場反復搜尋爐眼磚內套未果，目前難以判斷事故前內套的真實狀態）,導致爐眼變大、鋁液失控後,大量高溫鋁液溢出溜槽，流入1號16噸普通鋁錠鑄造機分配器南側的循環冷卻水回水坑,在相對密閉空間內，熔融鋁與水發生反應同時産生大量蒸汽,壓力急劇升高,能量聚集發生爆炸。

    （二）間接原因

    1.該工程由無設計資質的山東魏橋鋁電有限公司進行設計。

    2.設計圖紙存在重大缺陷。鑄造機循環水回水系統設計違反了排水而不存水的原則。該廠鑄造車間回水管鋪設角度過小,靜態時管內余水達到管徑的三分之一，回水坑內水深約0.92米，循環水運行時回水坑內水深約1.28米,常規設計應不大於0.2米。上述情況的存在造成鋁液流出後與大量冷卻水接觸發生爆炸。

    3.工廠現場建設施工違反設計。一是將1號鑄造機北側和2號鑄造機南側的回水坑表面用30cm混凝土澆鑄封死，導致大量鋁液與水接觸後産生的水蒸汽無法釋放，能量大量聚集，壓力急劇升高爆炸。二是廠房東區原設計為三條16噸普通鋁錠鑄造機生産線，現場實際安裝了兩條16噸普通鋁錠鑄造機生産線和兩條鋁母線鑄造機生産線。造成現場通道變窄，事故發生時影響現場人員撤離，是事故發生後人員傷亡擴大的原因之一。

    4.現場應急處置不當。該廠應急預案第二條第五款規定：“如爐眼磚發生漏鋁，在短時間處理不好，應及時撤離現場”。而當班人員發現漏鋁後，二十分鐘左右未處理好，當班人員不但未撤離，反而更多人員涌入，是導致事故傷亡擴大的重要原因。

    5.工廠制定的部分工藝技術和安全操作規程未履行審核和批准程序，也無發佈和實施日期，且內容不明確、不具體，如放鋁口操作未對控流、放流和巡視檢查作出規定。

    6.工廠制定的應急預案不符合規範要求，內容缺失，可操作性差。無應急報告程序、聯絡方式、組織機構和應急處置的具體措施。

    目前，山東省已經成立事故調查組，事故原因正在進一步調查中。

    這起事故是多年來有色行業鋁液外溢爆炸造成的罕見重大傷亡事故，經濟損失慘重，社會負面影響較大，教訓十分深刻。

    四、有關要求

    為認真貫徹落實中央領導同志指示精神，深刻吸取事故教訓，進一步加強冶金、有色行業安全生産監督管理工作，遏制重、特大事故發生，提出以下要求：

    （一）進一步抓好建設項目“三同時”安全管理制度的落實工作

    冶金、有色企業在新建、改建、擴建項目時，按照國家相關法規、標準和程序，必須選擇有設計資質的單位進行建設項目設計，按規定履行立項申請、審批、審查等各項程序，未設計或無資質設計的建設項目，一律不得投入生産和使用；必須嚴格按設計圖紙組織施工，嚴格執行設計變更程序,不得隨意改變工藝佈局和增減設備；企業必須按照《安全生産法》等有關法律法規要求，嚴格執行“三同時”制度，對建設項目的生産工藝、設備選型、水、油、汽等系統配置、廠區生産單元佈局和物料運輸設計中的危險源進行風險辨識，落實控制重大危險源的工程技術方案和措施，從源頭上控制風險，確保建設項目本質安全。監理單位應制定工程監理方案和規程，對建設項目的材料採購質量、工程質量、合理工期、重要施工作業和施工現場等進行全面管理，堅決杜絕施工過程中的材料以次充好、偷工減料、違規建設和施工等行為。

    （二）突出重點，開展冶金、有色企業安全生産大檢查

    冶金、有色企業要立即以近期國務院開展的隱患排查治理專項行動為契機，精心組織，突出檢查重點。要檢查熔融金屬重包的吊具、內襯是否完整，鍋爐、風包、汽包等壓力容器是否定期檢定，各類冶金爐是否存在帶病運行，有毒有害、易燃易爆氣體的生産、運輸、儲存和使用等環節防泄漏、防爆炸措施的落實情況，生産現場防範各類機械事故和人員傷害的安全防護措施、安全標誌、監控報警、聯鎖和自動保護裝置的設置和運行情況，尤其要檢查熔融金屬與水、油、汽等物質的隔離防爆措施落實情況。針對發現的重大隱患要落實治理方案、治理資金和責任人，限期進行整改。

    （三）冶金、有色企業要認真落實安全生産主體責任

    堅決貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，擺正企業安全與效益、安全與生産的關係，加大安全生産投入、危險源監控和隱患治理，加強安全管理機構建設和人員培訓，加強作業現場的安全管理，健全崗位安全操作規程。特別是在産能擴張、企業改制過程中要同步加強安全生産管理工作，做到機構、人員、資金、培訓、管理五落實。對關鍵設備、設施的安全管理，要落實操作規程、安全制度、安全職責，定期檢測檢驗和維護保養，及時排查整改隱患。中央管理的冶金、有色企業要做安全生産的表率和典範，積極推行安全標準化工作。

    （四）嚴格應急救援預案管理

    各冶金、有色企業針對生産過程中可能出現的漏爐、熔融金屬重包傾覆、壓力容器爆炸、有毒有害氣體泄漏等重大險情或事故，要制定切實有效的應急救援預案。必須按照應急救援預案編制導則的有關要求，明確應急組織機構、報告程序、應急聯絡方式、應急處置方案和應急物資儲備等具體內容，保證應急情況下的隔離、疏散、搶險、救援等工作的順利開展。要加強應急救援預案的培訓和演練，強化崗位作業人員對生産工藝流程的學習和掌握，定期開展實戰演習，確保應急狀態下各項應急處置工作開展有序。要結合生産的具體實際，定期對預案進行補充和完善，確保預案的實效性。

    （五）加大力度，強化對企業的安全監管工作

    各級安全監管部門對本轄區的冶金、有色金屬企業要摸清底數，掌握其安全生産狀況，明確本地區重點監管的企業，做到分類監管；要按照總局的要求，在地方政府的組織領導下，會同地方行業管理部門立即對冶金、有色企業安全生産管理工作情況開展安全督查。重點檢查企業安全投入、危險源監控、隱患整改、關鍵崗位責任制、主要設備設施安全維護、建設項目安全設施“三同時”等情況。要從源頭上把住安全生産準入關，對沒有正規設計和不按設計施工的建設項目一律不得投入生産和使用。要督促企業做好安全生産的超前防範工作，監督指導企業認真履行主體責任，做好從業人員的安全教育培訓和排查治理重大隱患等關鍵環節；對冶金、有色企業生産過程中的冶金爐、鍋爐等關鍵部位和事故易發多發工序，督促企業立即排查並及時消除事故隱患，防止和遏制重特大事故的發生。

    請各省（區、市）安全監管局速將本通報轉發到當地各冶金、有色企業。抄送行業管理部門。
                                                    二○○七年八月二十六日