國家安全監管總局 勞動保障部 關於近期兩起中毒事故的通報

安監總管一〔2007〕217號

各省、自治區、直轄市及新疆生産建設兵團安全生産監督管理局、勞動和社會保障廳（局），有關中央企業：

    2007年9月13日，湖南郴州瑤崗仙礦業有限責任公司九工區殘礦砂作業班組，在15中段69號脈探礦平巷進行選礦作業時發生中毒事故，造成14人中毒，其中5人死亡；10月11日，山東煙臺凱實工業有限公司備料二車間操作人員在上料過程中發生硫化氫中毒事故，造成5人死亡。

    事故發生後，國務院領導同志高度重視，作出重要批示，要求認真核查，吸取事故教訓，加強安全生産防護措施和職工安全教育工作，通報各地防止類似事故發生。國家安全監管總局、勞動保障部主要領導同志對湖南郴州“9.13”事故有關工作做出部署，派員會同衛生部有關專家趕赴現場，對事故進行核查，指導事故調查等工作。國家安全監管總局領導同志對山東煙臺“10.11”事故提出要求，對同類企業要佈置深入開展隱患排查治理工作，防止同類事故發生，並對事故進行跟蹤督導。根據初步調查分析，現將兩起事故有關情況通報如下：

    一、 事故單位有關情況及事故發生經過

    （一）湖南郴州瑤崗仙礦業有限責任公司“9.13”事故

    瑤崗仙礦業有限責任公司隸屬於湖南有色金屬控股集團有限公司，其前身是瑤崗仙鎢礦，採礦許可證、安全生産許可證等證照齊全，年産一級黑鎢精礦2000余噸。2004年9月，該礦因資不抵債，列入破産關閉計劃。2007年3月8日，郴州市中級人民法院宣佈瑤崗仙鎢礦破産，同日瑤崗仙礦業有限責任公司正式接管經營瑤崗仙鎢礦的資産。今年1～8月份，瑤崗仙礦業有限責任公司生産黑鎢精礦1695噸，其中回收殘礦砂751噸。

    2007年3月，廣西人王熙芳經該公司15中段九工區班長劉偉同意，自帶人員擅自在15中段進行化學選礦作業。工藝流程是把尾砂收集、破碎後再用溜槽把廢砂石沖走，留下含硫和砷的重砂（毛精礦），再用丁基黃藥和濃硫酸對重砂脫硫、脫砷洗選一次，使毛精礦變成精礦。丁基黃藥是常用選礦藥劑，化學名稱為烴基二硫代碳酸鹽，與硫酸發生化學反應産生硫化氫、一氧化碳和二硫化碳氣體。

    9月13日上午8時，王熙芳接到劉偉交精礦通知後，帶領王小龍等6人到69號脈探礦平巷中部，先對尾砂進行粗選，然後與原來存放的2000公斤重砂一起平鋪在水泥地上，播撒丁基黃藥並攪拌均勻，最後在平鋪的重砂上扒出兩條小溝澆灌上濃硫酸，人員都撤到有新鮮風流的守護點吃中午飯。13時左右，吃過中午飯的7人分兩批來到事故地點，因不知事故地點的有毒氣體已經嚴重超標，7人先後中毒倒地。

    13時10分左右，擔任守護任務的工人聽到呼喊後，立即呼叫附近工作的8人參與搶救，其中7人未採取任何措施先後中毒倒下。隨後趕過來的救援人員用浸濕的衣物矇住臉，將中毒人員分兩批救出，送往醫院搶救。

    目前，該事故已造成14人中毒，其中5人搶救無效死亡，另9名中毒人員均已脫離生命危險。

    （二）山東煙臺凱實工業有限公司“10.11”事故

    煙臺凱實工業有限公司是煙臺市臺海投資集團有限公司與博凱（南非）公司于2001年創辦的中外合資企業，屬有色金屬冶煉企業，證照齊全。該企業2003年4月正式投産，總投資2.48億元，年産金屬鈷600噸，原料為硫化鎳精選礦，全部購于雲南省元江市雲錫鎳業股份有限公司。

    該企業的主要生産流程是，首先通過浸出工序，在浸出槽中加適量清水、廢酸，邊攪拌邊加渣料（鎳精礦），在此過程中有少量硫化氫氣體生成，鎳精礦渣料加完後緩慢加入氯化鈉氧化劑，分解出離子鎳、銅、鈷、鋅；其次，將含有離子鎳、銅、鈷、鋅的溶液分離出單獨的鎳、銅、鈷、鋅；最後，通過電解製成金屬板。

    事故發生時，現場作業的5人都在浸出崗位上負責投料，由於一次投料過多，瞬間産生大量硫化氫氣體，致使5人在幾秒鐘之內先後中毒倒下。在同一車間看守壓濾機的人員發現這一情況後，立即報告了公司負責人，公司負責人帶領有關人員攜帶防毒面具將5人救出送往醫院，經搶救無效死亡。

    二、事故原因初步分析

    （一）瑤崗仙礦業有限責任公司“9.13”事故原因

    湖南省人民政府于9月16日成立了事故調查組。經對事故原因進行初步分析，認定這是一起責任事故。

    事故直接原因：作業人員違反《危險化學品安全管理條例》、《金屬非金屬礦山安全規程》等法規標準，以及企業有關殘礦回收的有關規定，擅自進入已廢棄的盲巷，違規在井下進行化學選礦作業。作業中丁基黃藥、濃硫酸與礦石反應産生的有毒氣體嚴重超標，引起急性中毒。參加救援人員缺乏安全知識和裝備，盲目施救，導致事故進一步擴大。

    事故間接原因：

    1.安全管理以包代管，殘採作業現場管理混亂。企業安全管理網絡不健全，作業面未配備安全員，未及時發現和制止井下違規作業行為。殘礦回收班組的安全生産未納入企業統一管理，未對作業人員進行“三級”安全教育。

    2.通風管理不善。由於近年來實行殘採作業，缺乏有效管理，作業區原來通風系統被破壞，部分盲巷沒有按規定要求及時封閉；風機安放位置錯誤，風管脫落，形成污風循環，造成事故地點無新鮮風流，有毒有害氣體無法排走。

    3.職業病防治工作缺位，用工管理不規範。沒有對上崗的作業人員進行崗前體檢、崗前培訓，也沒有定期對作業場所進行有關毒物的檢測。作業班組私招作業人員現象嚴重，企業未與私招作業人員簽訂勞動合同，私招作業人員未參加工傷保險。

    4.沒有制定中毒事故應急救援預案，也沒有中毒事故應急救援的個體防護裝備，未對作業人員進行中毒事故應急救援方面的培訓，未組織相關的應急演練。

    （二）煙臺凱實工業有限公司“10.11”事故原因

    據初步調查分析，該企業生産工藝流程由企業自行設計，無設計資質。浸出工序使用的主要原料鎳精礦中含有一定量的硫化鐵，在正常生産情況下，硫化鐵與浸出槽中的鹽酸水溶液發生化學反應，生成少量的硫化氫氣體，通過鹼液中和裝置對其進行無害化處理。如果處置不當，加料過多或過於頻繁，就會産生大量硫化氫氣體。為避免這種現象的發生，該工序操作規程規定，鎳精礦原料必須間歇少量的緩慢加入。

    事故發生的直接原因是操作人員在上料過程中，因違反操作規程，一次投料過多，發生冒槽現象後産生大量硫化氫氣體，導致人員中毒死亡。事故原因正在進一步調查中。

    三、有關要求

    為認真貫徹落實國務院領導同志的重要批示精神，深刻吸取事故教訓，防止類似中毒事故的再次發生，現就進一步加強金屬礦山、有色金屬冶煉企業安全生産工作提出以下要求：

    （一）各金屬礦山、有色金屬冶煉企業要進一步落實安全生産主體責任，健全安全管理機構，配足安全管理人員，完善安全操作規程，建立和完善安全生産責任制，切實做到橫向到邊、縱向到底、不留死角；嚴格執行國家相關法律法規、標準和程序，必須選擇有設計資質的單位進行建設項目設計，未設計或無資質設計的建設項目，一律不得投入生産和使用；加強職工安全意識教育和關鍵工藝環節的安全技能培訓，把安全標準、規程的要求落實到每位職工和每個崗位上，杜絕違規操作；在企業改制過程中，要確保安全管理基本制度不變，安全管理力度不減，防止以包代管、層層非法轉包的現象。

    （二）各金屬礦山、有色金屬冶煉企業要繼續深入開展隱患排查治理工作，組織開展“回頭看”，尤其要對規模以下的各類中小企業以及近兩年發生過事故的單位進行隱患排查治理“補課”，深入排查整改各類事故隱患和不安全因素，進一步落實各項安全防範措施。要進一步整頓規範金屬礦山的礦産資源開發秩序，堅決打擊超層越界、亂採濫挖等違法違規行為；井工礦要強制推行機械通風，落實防止危及人身安全和中毒窒息事故的預防措施；地下原地浸出採礦、選礦，應保持抽液量與注液量基本平衡，採場礦堆溶浸結束並濾幹後，應及時進行清水洗堆和中和處理。

    有色金屬冶煉企業涉及高溫、高壓、強酸、強鹼環節，要重點結合相關安全規程，排查治理起重、吊運、鑄造、冶煉等生産環節和部位的安全隱患，重點強化冶煉過程和生産環節化學反應所産生的有毒、有害氣體的監控和防護措施的落實。對排查出的重大隱患，要落實責任、資金和預案，限期整改，堅決做到不安全不生産。

    （三）各金屬礦山企業要加強作業現場安全管理和監督檢查，按規程要求建立完善的通風系統，加強日常通風管理，定期檢測井下風量、風速、空氣質量和相關有害物質；落實職工出入井登記制度，防止非法將危險化學品帶入井下；加強採空區的管理，及時封閉採空區和廢棄巷道，並懸挂安全警示標誌；嚴禁未經正規設計，擅自在井下進行化學選礦作業；對井下粗選産生的尾礦砂，必須妥善處理，避免産生事故隱患和環境污染。

    （四）各金屬礦山企業要加強勞動用工管理和職業病防治工作，嚴格井下勞動定員，不得隨意增加臨時用工；嚴格新工人招錄製度，對新工人進行崗前體檢和崗前培訓，定期對職工進行健康監護；及時為企業各類用工人員，特別是農民工辦理工傷保險手續。

    （五）各金屬礦山、有色金屬冶煉企業要進一步加強應急救援工作，根據本企業存在的危險危害因素，制訂可操作的專項應急預案，配備應對中毒事故的個體防護器具等應急裝備，並對職工進行專門的應急培訓，定期組織演練，提高職工應急處理能力。

    （六）地方各級勞動保障部門要加強對金屬礦山企業用工的監督檢查，做好農民工參加工傷保險工作，與安全監管部門協同做好工傷預防工作，切實保護勞動者的合法權益。

    （七）地方各級安全監管部門要加強對本轄區內金屬礦山、有色金屬冶煉企業的安全監管和職業衛生現場的監督檢查工作，特別針對井下堆浸採礦的金屬礦山企業和採用浸出工藝等有色金屬冶煉企業，在地方政府的組織領導下，會同有關部門立即對相關企業開展隱患排查治理“回頭看”，對沒有正規設計和不符合工藝要求的生産裝置一律不得投入生産和使用；對金屬礦山、有色金屬冶煉企業生産過程中使用化學藥劑工藝的環節和事故易發多發工序，要督促企業立即排查並及時消除事故隱患，對隱患排查治理不力的，要責令停産整頓，限期整改，防止和遏制同類重特大事故的發生。

    請各省（區、市）速將本通報轉發到所屬各有關部門和當地各金屬礦山、有色金屬冶煉企業。

二○○七年十月二十二日