醫保管理步入社區服務時代 （武唯）記者日前從人力資源和社會保障部有關部門獲悉，在政府的主導下，今後社區將成為醫療保險事業的主陣地。為什麼會花落社區？人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心副主任吳光和北京大學公共衛生學院副教授劉繼同給出了解答。

    選擇社區是社會發展的必然

    記者：目前，社會保障事業管理與服務正在逐步下放到社區。這個想法是從什麼時候開始的？

    劉繼同：醫療保險管理以及服務進入社區，是為解決醫保基金以及醫保病人看病難與看病貴的現實困局而提出的應對之道。社區是社會實體與社會現實相結合的産物，它有著多種多樣的結構功能。從社區管理職責的歷史變遷可以看出，社區的功能從組織管理向社會服務轉變。1958年時，街道設置的科室包括辦事科、民政科、居民科、財務科，到1994年的時候，則擴充到行政、經濟、財政、居民、民政、司法、文教、計劃生育、城管、綜合治理、綠化、勞動、市容。發展到今年，就業與社會保障以及社區建設服務的功能已經成為社區的主要內容。可以這麼説，醫療保險事業進入社區是社區發展與社會保障事業發展的結果，帶有一定的歷史必然性。

    吳光：社區醫療保險管理服務從人們對社區醫療保險需求出發，通過制定具體的社區管理服務政策等，最大限度地滿足人們對社區醫療保險業務的需要。

    從政策層面來講，明確 “社會保障事業進社區”要追溯到1998年頒發的國發44號文——《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，其中規定： “積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險範圍 ”。到了2006年，原勞動和社會保障部出臺 《關於促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務的指導意見》。這是針對醫療保險進社區專門出臺的一個文件。這個文件對納入到社區的原則、納入項目、納入辦法都作出了具體規定。

    去年國務院啟動居民醫保試點工作時， 《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》再次明確：“充分發揮城市社區服務組織等的作用。整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能，加強社區服務平臺建設，做好基本醫療保險管理服務工作。大力發展社區衛生服務，將符合條件的社區衛生服務機構納入定點範圍；對參保居民到社區衛生服務機構就醫發生的醫療費用，適當提高參保居民在社區衛生服務機構就醫時基金的支付比例。”

    國家出臺的這些宏觀政策，為醫療保險事業下沉到社區提供了必要的政策支持，也為社區醫療保險業務的開展提供了絕佳契機。

    實現單位管理到社會化管理的轉變

    記者：醫療保險事業如何向社區延伸？什麼樣的功能可以進入社區？

    吳光：隨著社會的發展，社區功能在不斷擴展。再就業、失業保險、退休人員社會化管理服務、醫療保險管理等等內容都是以前街道或者居委會沒有設置的政府派出功能。隨著單位化的式微，醫療保險進入社區、社區擴展政府服務管理功能就成為必然。

    隨著醫保進程的加快，到 “十一五”期末，我國醫療保險的目標是要實現人人享有醫保，實現服務社會化、城鄉一體化。在這個大背景下，對傳統的依託單位組織參保的經辦方式提出了挑戰，從管理到單位向管理到個人的轉變成為必然。

    醫療保險事業進入社區主要是將前期的參保登記、繳費、就醫管理、諮詢、宣傳等工作下放到社區。社區管理與服務的對象包括：各种醫療保險制度的參保人員，尤其是非從業人員、靈活就業人員等以個人身份參保的人員。與此同時，社區需要為參保病人的一般常見病、多發病或者慢性病患者提供醫療服務。

    在社區要做好首診與雙向轉診。定點社區衛生服務機構應該核對人、證、卡，發生的醫療費用通過醫保信息系統上傳至統籌地區醫保經辦機構。患者憑醫保證卡到首選的社區衛生服務機構就醫，必要時按規定向醫保經辦機構報備，進行雙向轉診。在社區的患者可以申請家庭病床管理。對於一些慢性病患者，社區定點醫療機構可設立為慢性病參保人員服務的項目。

    同時社區要能做到為社區參保人員建立健康檔案。通過對參保人員信息的收集與整理，並以家庭為單位建立健康檔案，對健康檔案實施動態管理。

    記者：在醫療保險事業進入社區成為趨勢的情況下，目前社區以及社區平臺建設的情況如何？能否滿足醫保事業下沉的需求？

    吳光：社區平臺從1998年萌芽發展到現在，已經初具規模。在功能設立上，有些已經在原有的再就業服務等基礎上，新增加了醫療保險管理服務，比如雲南的某些地方，還專門設立了醫保專管員。

    儘管社區平臺得到了長足發展，但是要實現醫療保險管理服務下沉到社區，還遠遠不能滿足實際需求，像硬體設施的短缺，工作人員編制緊張，辦公經費不足等，這些因素都影響著醫保事業向社區延伸的進度。

    劉繼同：在社區平臺建設過程中，出現了一些傾向，這些傾向可能會影響醫保管理延伸到社區的進度。現在的社區是受區政府主管局與街道辦事處雙重領導的體制，它的角色帶有雙重色彩，會影響社區服務功能的發展。在經濟利益上，社區服務機構帶有一定的贏利性以及福利性，這可能與經費不能保障有著很大的關係，但是會影響社區醫保事業的發展。而現在社區組織的管理方式採取的是行政化的方式，與社區的服務性功能相悖。

    同時，社區機構的設置也不盡合理。相關文件規定，100戶-700戶就應該設立一個居委會，這個標準無法滿足現實需求，工作人員的素質以及工作條件也難以滿足現實需求，並且社區的基礎性地位正在遭遇實質上虛化的尷尬。

    記者：目前，我國社區的醫療衛生服務機構建設情況怎樣？他們的整體水平能否滿足參保人員就近治療的需求？

    劉繼同：目前，社區醫療衛生機構主要有，由一級醫院轉制的中心、站，新建社區健康服務中心、站，由二、三級醫院自辦中心、站，由二、三級醫院延伸到地域社區，以及由二、三級醫院與社區中心、站形成網絡。

    儘管社區衛生機構日益得到政府部門的重視，但是社區組織的革新與醫療保障能力並不強。社區組織、工作人員綜合素質和能力不足。醫務工作者與社區健康工作者的數量有待提高。現行社區衛生服務政策與服務體系又存在著諸多缺陷等等。

    記者：眾所週知，很多病人並不願意在社區就醫，政府如何引導參保人員到社區就醫？

    劉繼同：國家的健康政策導向與醫保支付政策的目標對病人求醫行為模式有著非常重要的導向作用。我認為，要轉變政府職能和更新社會管理方式，需要加強部門間統籌協調力度，進行醫療保障行政管理體制改革與職能轉變，準確定位公共政策框架與政府職能。

    除了政策層面，還需要解決社區服務項目的資金來源渠道的問題。以北京為例，1998年，街道收入除了40%的財政撥款外，其他的收入來源可以通過有償服務獲得，也可以通過提取管理費的方式以項目養項目，以項目養人。這些都是可以借鑒的籌資渠道。

    同時建立健康照顧體系，合理實施社區分流 “病源”和 “病種”。制定不同醫療機構就診費用自付比例的差異，放寬社區醫療保險服務的支付範圍，逐漸實現醫療保險制度向健康保險制度的轉型。

    吳光：以社區為平臺提供經濟、便利、連續、多方位的基本醫療服務已經是不爭的事實。因此，政府正在利用社區衛生服務的優勢和特點，方便參保人員就醫，控制醫療費用支出，減輕參保人員的費用負擔，提高醫療保險基金的使用效率。

    在管理上，醫療保險社區定點醫療機構管理通過嚴格醫保準入制度，規範協議管理，完善指標、標準，保證社區衛生服務機構為參保人員提供優質、方便、廉價的服務，提高醫療保險基金的使用效率。

    將符合條件的社區衛生服務機構納入定點。在支付政策上，放寬藥品使用限制，提高支付比例，選擇適宜的結算辦法。政府補助藥品零差價。通過這些辦法的實施，鼓勵參保患者在社區就醫。

    記者：醫保進入社區管理時代之後，社區與其上級管理部門的職能如何劃分？

    劉繼同：隨著社會發展，社區組織機構自主性與社會性將逐步增強，社區保障功能由原來的社會救濟轉向社會保障服務。社區的功能更加注重服務性、倡導生活健康化與社區整個環境的健康化。這種功能定位就説明，社區側重於服務，而其上級主管部門則側重於管理。

    吳光：目前，社區與醫保管理機構的功能劃分是，以醫療保險經辦機構為管理主體。他們側重於管理基金的安全、參保人員的信息以及定點醫療機構的審批與年檢等等，而社區主要承擔服務功能。醫保事業進入社區之後，其職責劃分應該是這樣：基金管理、信息管理向上 （經辦機構）集中，服務向下 （社區）延伸。

    還有諸多難題需要破解

    記者：對於醫保進入社區，還有什麼難題需要破解？

    劉繼同：比如，基層衛生服務與社區醫療服務是什麼樣的關係？一級醫院以及各類衛生院、門診部、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構的資源如何整合利用？這些是有關資源利用的問題。

    在醫療保險推進過程中，分城鎮職工、居民、綜合性保險與醫療救助等等不同的層次，在這些不同的制度中，參保病人如何轉移接續？也就是説，醫療保險服務的流動性如何滿足勞動力市場開放的需求？統籌基金結余過大如何解決？這是醫療保險制度本身的問題。

    鼓勵參保人員社區就醫的政策還需要進一步研究，還需要積極探索參保人員社區就醫的服務模式，這是社區工作本身需要探索解決的問題。

    這些問題如果得不到有效解決，醫保進入社區就不會徹底。