為應對國際金融危機的影響，落實中央和北京市改善民生、擴大內需、促進經濟增長的決策部署，北京市勞動保障局、市財政局圍繞“保增長、保民生、保穩定”提出了“一升一降、一統一分、一抓一放”六項改善民生、擴大內需、促進增長的一攬子措施。其中“一放”是指放開城鎮老年人和靈活就業人員門診；“一分”是指退休人員醫療待遇與單位繳費分離。

    北京市勞動保障局近日出臺了《關於已參加大病醫療保險的城鎮居民老年人門診醫療費用報銷暫行辦法》、《北京市靈活就業人員參加職工基本醫療保險辦法》和《關於退休人員醫療保險待遇有關問題的通知》，以解決城鎮居民老年人和靈活就業人員門診報銷問題和部分不能按時足額繳納醫療保險費的困難企業退休人員不能及時報銷醫療費的問題。這三項措施已經市政府批准，自2009年1月1日起執行。

    解決城鎮居民老年人和靈活就業人員門診醫療費用問題後，不增加群眾個人繳費。其中，城鎮居民老年人門診就醫在定點社區衛生服務機構首診後，門診醫療費用就可以在參保地社保所報銷，報銷起付標準200元，在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為500元。靈活就業人員按照在職職工標準，1800元以上部分享受門診醫療費用報銷待遇。為確保北京市參加基本醫療保險的退休人員患病時及時享受醫保待遇，將退休人員醫療保障待遇與企業繳費情況“脫鉤”，確保了退休人員及時享受醫保待遇。

    三項新政策將從2009年1月1日起開始執行，但考慮信息系統升級、經辦人員培訓等因素，參保人員門診報銷時間為2009年4月1日。兩個《辦法》實施後，全市將約有80萬老年人和靈活就業人員從中受益。同時，政府在不增加個人繳費的情況下，每年將為“一老”報銷門診費用約1億元，為靈活就業人員報銷門診費用約1億元。將退休人員醫療保障待遇與企業繳費情況脫鉤，發生的醫療保險費用在街道社保報銷，使更多的退休人員能正常享受醫療保險待遇。

    一、出臺背景

    北京市自2007年建立了城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險制度，2008年又解決了城鎮無業居民大病醫療保險問題，三項城鎮居民醫保制度的實施，標誌著北京市在制度全覆蓋的基礎上，實現了真正意義上的醫療保險全覆蓋。截止到11月底，“一老一小”參保總人數達到147.4萬人，“一老一小”大病醫療保險為85026人次報銷醫療費用3.32億元。從城鎮居民醫療保險的情況看，在制度建設上，都以大病醫療保險為主，主要解決住院和門診特殊病，因此，城鎮居民的門診醫療費用報銷是當前群眾反映最直接、最現實、最迫切的問題。社會各界及人大代表、政協委員多方面呼籲儘快解決老年人常見門診醫療費用報銷問題。從完善居民醫療保險制度上，建立老年人門診醫療費用報銷辦法是城鎮居民醫保制度改革的重要內容。從城鎮職工醫療保險的情況看，靈活就業人員隨著年齡的增大，慢性病、常見病的醫療費用成為主要負擔，要求解決門診報銷的呼聲也很迫切，市勞動保障局在完善職工醫療保險制度上，出臺政策重點解決這一群體的門診報銷問題。

    北京市退休職工182萬人，佔全部參保職工人數的36%左右。部分企業因經營困難、關閉破産不能按時繳納醫療保險費，導致退休人員不能及時享受醫保報銷待遇，還有部分已經實行社會化管理的退休人員，在社會化管理之前，由於原單位欠繳醫療保險費造成個人墊付的醫療費用無法正常報銷，增加了退休人員的經濟負擔，對退休人員正常生活造成嚴重影響。為解決退休人員的實際困難，市勞動保障局認真實踐科學發展觀，堅持以人為本，將退休人員醫療保障待遇與企業繳費情況脫鉤，確保了退休人員及時享受醫保待遇，從根本上解決了退休人員的實際困難。

    二、《關於已參加大病醫療保險的城鎮居民老年人門診醫療費用報銷暫行辦法》

    (一)連續參保可享受門診醫療費用報銷待遇

    《關於已參加大病醫療保險的城鎮居民老年人門診醫療費用報銷暫行辦法》規定，凡是參加“一老”大病醫療保險且連續參保繳費一年以上的城鎮老年人，可享受門診醫療費用報銷待遇。

    當年符合參保條件且參加城鎮居民老年人大病醫療保險，次年繼續參保的，以及已參加城鎮無業居民大病醫療保險，次年符合參加城鎮居民老年人大病醫療保險且繼續參保的，為連續繳費，參保當年可享受門診醫療費用報銷待遇。對於選擇性參保的老年人，當年參保只能享受住院和門診特殊病報銷待遇，按規定不能享受門診醫療費用報銷待遇。

    (二)財政補助參保個人不增加繳費　

    調整城鎮無醫療保障老年人大病醫療保險籌資標準，解決參保人員門診醫療費用報銷。原籌資標準為每人每年1400元，其中個人繳納300元、財政補助1100元。只解決住院和門診特殊病。調整後的籌資標準為每人每年1800元，其中個人繳納300元、財政補助1500元，既解決住院和門診特殊病，又解決普通門診醫療費用。調整籌資標準主要是增加財政投入，財政補助由每人每年1100元，調整為每人每年1500元，也就是增加財政投入每人每年400元，參保個人繳費沒有增加。啟動“一老”門診報銷，需要投入1億元左右，其中，財政每年增加投入8000萬元，基金結余劃撥2000萬元。

    (三)“一老”門診起付標準200元，每年最高報銷500元

    城鎮居民老年人門診醫療費用報銷，堅持低水平起步，在保障住院和門診大病的基礎上，逐步解決普通門診醫療費用負擔。報銷起付標準為200元。起付標準以上部分由城鎮無醫療保障老年人大病醫療保險基金支付50%，在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為500元。

    (四)“一老”門診實行社區首診制

    城鎮居民老年人門診就醫實行定點社區衛生服務機構首診制度。按就近就醫原則選擇社區衛生服務機構作為本人的門診就醫定點醫療機構。參保人員持本人的《北京市城鎮居民老年人大病醫療保險手冊》在定點社區衛生服務機構首診，對疑難重症患者或社區衛生服務機構不能滿足基本治療需求時，也可憑定點社區衛生服務機構開具的《城鎮居民老年人社區衛生服務機構門診轉診單》，轉至本人選定的定點醫療機構、專科醫院、中醫醫院和醫療保險A類醫院就醫。在沒有實施劃卡結算之前，發生的門診醫療費用在參保地社保所報銷。

    (五)“一老”參保繳費時間延長至2009年1月底

    解決城鎮居民老年人門診醫療費用，是緩解群眾看病難、看病貴的有效途徑，關係到千家萬戶的切身利益，是惠及百姓的一項民生工程，為把好事辦好、好政策落實好，使參保人員得到實惠，2009年度城鎮居民老年人參保繳費時間延長至2009年1月底，讓所有的城鎮老年人都能享受到政策帶來實惠。2009年新參保的城鎮居民老年人視為連續繳費，可享受門診醫療費用報銷待遇。

    三、《北京市靈活就業人員參加職工基本醫療保險辦法》

    在職介、人才存檔的靈活就業人員以及享受社會保險補貼的人員門診醫療費用2009年起可報銷。《北京市靈活就業人員參加職工基本醫療保險辦法》規定的參保人群包括，具有北京市城鎮戶口、符合法定就業年齡、從事個體勞動或者自由職業，在市、區職介中心、人才中心以個人委託存檔的人員以及享受社會保險補貼人員。

    (一)靈活就業人員報銷範圍和標準與在職職工看齊

    靈活就業人員現行繳納基本醫療保險費的標準是上一年北京市職工月平均工資70%的7%(月平均工資4.9%)，《北京市靈活就業人員參加職工基本醫療保險辦法》的實施後，在不增加個人繳費標準的情況下，由原來只管住院和門診特殊病的情況，改變為可以按在職職工相同的報銷範圍和標準享受門診醫療費用報銷待遇。靈活就業人員門(急)診就醫時，須持本人貼有條形碼的《北京市醫療保險手冊》到本人選定的定點醫療機構、專科醫院、中醫醫院和醫療保險A類醫院。一個醫療保險年度累計發生1800元以上的門診醫療費用，在醫院報銷比例為50%，社區就診報銷比例為70%。按目前靈活就業人數計算，預計2009年需要增加醫療保險基金支出約1億元。

    (二)門診報銷每月10日前集中辦理

    市勞動保障局提醒廣大靈活就業參保人員，鋻於當前門診醫療費用報銷需要手工結算，在沒有實施劃卡結算之前，由職介中心、人才中心負責門診醫療費用報銷申報工作，存檔人員門診醫療費用報銷在每月10日前到個人存檔的職介中心、人才中心和街道社保所集中辦理。享受社會保險補貼人員的門(急)診醫療費用報銷由本人醫療保險關係所在單位負責申報。

    四、兩個《辦法》報銷時間

    解決城鎮居民老年人和靈活就業人員門診醫療費用報銷，是當前群眾反映最直接、最現實、最迫切的問題，是市委市政府堅持科學發展觀、重視民生、保障民生、改善民生的重要舉措。新政策的出臺要考慮信息系統升級、經辦人員培訓等因素，參保人員門診醫療費用報銷時間為2009年4月1日。自2009年1月1日起發生的符合北京市基本醫療保險規定的門(急)診醫療費用單據要妥善保管，2009年4月1日開始報銷。

    五、《關於退休人員醫療保險待遇有關問題的通知》

    現行政策規定，企業應當按時足額繳納基本醫療保險費，不按時足額繳納的，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。目前由單位管理的退休人員，如果企業因關閉破産和經營困難等原因未按時足額繳納基本醫療保險費，導致退休人員不能享受醫療費報銷待遇，在這種情況下，為減輕退休人員的醫療費用負擔，將退休人員的門診和住院醫療費報銷待遇與單位繳費情況脫鉤，目的是確保退休人員能及時享受醫療保險待遇。

    因單位欠費造成退休人員個人墊付的醫療費用可以報銷。

    目前已經實行社會化管理的退休人員，在社會化管理之前，由於原單位欠繳醫療保險費造成部分人員個人墊付的醫療費用不能報銷，新政策出臺後，可以按醫療保險報銷範圍有關規定進行報銷。