國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》8月30日正式公佈。為什麼要開展城鄉居民大病保險工作？大病保險如何解決“因病致貧、因病返貧”問題？為什麼由商業保險機構承辦？如何確保取得實效？記者就此採訪了國家發展改革委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛。
一、為什麼此時出臺關於城鄉居民大病保險的文件？
近年來，隨著新醫改的持續推進，全民醫保體系初步建立。截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮居民醫保、新農合參保（合）人數達到10.32億人，政策範圍內報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫”有了基本保障，老百姓敢去看病了。
但我們也看到，目前我國城鎮居民醫保、新農合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發生高額醫療費用後個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現象。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊短板。與此同時，基本醫保基金存有不少結余，累計結余規模較大。有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。對此，黨中央、國務院高度重視，“十二五”醫改規劃專門作了明確要求。根據這些要求，國務院醫改辦會同相關部門經過充分調研和測算，認為開展城鄉居民大病保險非常必要、時機成熟，而且具有可操作性。
城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展城鄉居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利於切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題；有利於健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設；有利於促進政府主導與市場機製作用相結合，提高基本醫療保障的水平和質量；有利於進一步體現互助共濟，促進社會公平正義。
二、城鄉居民大病保險要解決什麼問題？
開展大病保險，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。
大病保險的保障對像是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。
在設計大病保險的保障範圍和目標時，我們參考了世界衛生組織關於“家庭災難性醫療支出”的定義。總的想法是，在平均水平上，使個人不得不支出的醫療費用低於家庭災難性醫療支出的標準。
經測算，各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭災難性醫療支出的標準。當參保患者個人負擔的醫療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低於50%。這裡的合規醫療費用不局限于基本醫保政策範圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷範圍。
當然，由於每個人家庭能夠負擔的醫療費用有所差異，開展大病保險，並不能完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。極少數低收入或發生鉅額醫療費用的人，還有可能面臨困境。要切實解決這些極少數人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫院、醫保和醫療救助機構之間形成信息順暢、快速應對的工作機制，爭取做到發生一例、救助一例、解決一例。我們正在會同有關部門研究這方面的政策措施。
三、為什麼由商業保險機構承辦？
以往，基本醫保經辦通常有兩種形式，主要是事業單位直接經辦，也有些地方委託一些專業機構提供部分環節的服務，如審核單據、稽查服務行為等。為進一步轉變政府職能，創新公共服務管理，提升服務效率，新一輪醫改明確提出要探索“委託具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。近幾年，不少地方（例如廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等地）積極探索了政府主導與市場機制相結合的創新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業保險機構以保險合同方式承辦，自負盈虧。實踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報銷待遇，醫療保險的服務質量和水平有所提高，由於對醫療機構和醫療服務的管控更為嚴格，醫療服務行為也更趨合理，總體看放大了基本醫保的保障效用。
在總結地方經驗和反復研究論證的基礎上，城鄉居民大病保險採取了政府主導、商業保險機構承辦的方式。相比而言，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優勢：第一，能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約。第二，可以借助商業保險機構在全國範圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。第三，利用商業保險機構專業化管理優勢和市場化運行機制，有利於促進提高基本醫保的經辦效率。此外，這也有助於促進健康保險業發展，推動構建多層次醫療保障體系。
大病保險的這種承辦方式，是在中國特色社會主義基本理論指導下，結合中國當前國情，對公共服務管理和運行模式所作的大膽探索與創新，國際上先例並不多。採用這種方式的基本想法是，在以保公平為基礎和目標的前提下，更好地發揮市場競爭在提升效率和優化資源配置方面的作用。
四、對商業保險機構承辦大病保險有哪些明確要求？
為保障大病保險工作順利開展，確保商業保險機構為參保群眾提供優質的大病保險保障，《指導意見》指出，開展城鄉居民大病保險堅持政府主導，政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理以及監管指導。商業保險機構按照政府的要求，為參保群眾提供大病保險保障。
對商業保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業保險機構的基本準入條件。要求承辦大病保險的商業保險機構必須在中國境內經營健康保險專項業務5年以上；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職服務人員；能夠實現大病保險業務單獨核算等等。二是規範大病保險招標投標與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。三是要求商業保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發揮商業保險機構全國網絡等優勢，為參保人提供異地結算等服務。
五、如何實施有效監管？
城鄉居民大病保險惠及全民，要把這件好事辦好，加強監管尤為重要。這項工作涉及到多個部門、多個環節、多方利益，要形成部門聯動、全方位的監管機制。
第一，加強行業監管。保險監管部門要從行業監管的角度，做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管等行業監管。對無故拒絕賠付等情況，要堅決加大查處力度。
第二，注重部門協同。相關部門要各負其責，配合協同，加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。衛生、人力資源社會保障部門督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，並維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用。財政部門要制定相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。
第三，加強社會監督。將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。
第四，強化醫療費用管控。相關部門和機構通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，並保障醫療服務質量。衛生行政部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。
六、如何開展好城鄉居民大病保險工作？
考慮到大病保險是一項創新的工作，且我國區域差異較大，《指導意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內容、承辦方式和監督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結合地方實際，以地方為主，發揮地方的能動性。例如，出資金額、分段報銷比例等都要進行科學測算和細化，對商業保險機構招標、合作與監督辦法，更需逐步摸索與完善。因此，為保障大病保險工作的有序推進，有幾項工作要求：
第一，必須統一思想，充分認識開展大病保險工作的重要性。這是一件惠民利民的大事，是健全全民醫保體系的重要工作。要求各地高度重視，精心謀劃、週密部署，制定相應的實施方案。
第二，要加強協作，各地要建立由多部門組成的大病保險工作協調推進機制。各部門要按照職責分工抓好落實，細化配套措施，並加強溝通協作，形成合力。中央有關部門將加強對城鄉居民大病保險工作的指導協調。
第三，要先行試點，逐步推開。已經開展大病保險試點的省份要及時總結經驗，逐步擴大實施範圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個地（市）進行試點。
第四，加強對大病保險政策的宣傳和解讀，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好的社會環境。
