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南京“患兒死亡事件”中12名醫護人員失職被嚴處
中央政府門戶網站 www.gov.cn   2009年11月14日   來源:新華社

    新華社南京11月14日電(記者 朱旭東)南京市“患兒死亡事件”的調查結果已于12日公佈,除夜班值班醫生毛曉珺給予吊銷醫師執業證書並行政開除的處分外,南京市兒童醫院的院長、黨委書記以及其他相關醫護人員共11人也受到嚴厲處分。

    為徹底查清事實,南京市11日成立了由衛生行政主管部門、醫患糾紛調解部門、綜合性醫院專家、計算機專家以及網民代表共14人組成的獨立聯合調查小組,形成了最終調查結果。新華社記者參與了調查全過程。

    值班醫生當晚的確玩過遊戲

    調查發現,值班醫生毛曉珺使用過的筆記本電腦3日以後沒有被修改痕跡,因而通過特殊軟體恢復其使用記錄獲得的數據是可信的。調查顯示,毛曉珺的電腦3日晚共有3條瀏覽記錄,分別為:minigame.qq.com、阿裏巴巴網站以及一個桌面廣告網站。其中引起關注的,就是在qq網站下的minigame鏈結。打開此鏈結,顯示的是一個有眾多遊戲接口的頁面。在對其系統程序使用記錄搜索後發現,電腦在3日17時38分有一個D盤下的QQGAME文件夾下的文件使用痕跡,專家認為其極可能是一個QQ客戶端被啟動。毛曉珺也承認,他當晚登錄QQ遊戲並玩了兩盤圍棋遊戲,每盤40分鐘,是在患兒父母找過他之後。

    毛曉珺的承認雖與取證組的發現在邏輯上有衝突,但説明他是在17時38分的確登錄了QQ遊戲,當時並沒有操作遊戲而只是挂著,後來乘“閒暇之機”玩了兩把。雖然並沒有像傳言所説的玩“種菜遊戲”,但毛曉珺在值班期間玩遊戲已是定論。醫院明確規定:上班期間嚴禁玩遊戲。

    患兒家長表示,當晚他們找過毛曉珺六七次,但醫生一直不耐煩,處置不及時。毛曉珺向調查組承認,在實行搶救之前,他當晚共接觸過患兒3次:第一次是患兒發燒,幫患兒用了退燒藥和降溫貼;第二次是幫患兒清理眼睛分泌物;第三次是家長説患兒眼睛腫脹厲害,就囑其注意觀察。“孩子前兩次來都哭鬧,第三次已經睡著了,我認為是哭累了睡的,對病情的凶險程度認識欠缺,預後處理準備不足。”

    調查組的醫學專家認為,毛曉珺在患兒家長多次反映患兒病程發展的時候,並沒有引起足夠重視,沒有進行實質性觀察和治療,診治措施不準確也不到位,因而負有不可推卸的責任,並且在醫院第一次調查時隱瞞玩遊戲的過程,欺騙了單位和領導。最終,毛曉珺受到吊銷醫師執業證書並行政開除處分。

    4名護士為何受處分?

    大夜班護士毛婷是4日1時30分接班。她説,患兒家長2時30分曾到護士站來過1次,因觀察患兒面色好、口唇紅、呼吸好,但面部腫得比白天嚴重,就叫值班醫生起床查看。“毛曉珺碰了一下小孩,説孩子反射挺好的,其他也沒什麼,孩子就被抱回去了。毛曉珺也回房休息了。”

    “你曾經到病房巡視過嗎?”“我兩點多看過一次,因為孩子的媽媽一直在護士站,我一直在陪她聊天。護士白班一般幾十分鐘查一次房,夜班不會。”

    “你知不知道一級巡視的要求?”“我理解的一級巡視,是根據病情需要及時巡視。”

    據了解,患兒當天的護理要求是一級。按規定,對一級護理的病人,護士每隔15分鐘-30分鐘就要巡視一次,既了解病情和治療情況,又幫助飲食起居。

    調查組醫療技術組的專家在調查中發現,中班護士存在輸液不及時的問題,白班和夜班護士存在巡視不到位,沒有按照一級護理要求巡查。眼科護士周穎、毛婷、徐源媛、夏矜因輸液不及時或護理巡視不夠,受到了行政記過處分。

    區分病種沒有及時應對,耳鼻喉科值班醫生受處分

    醫院耳鼻喉科的副主任醫師李旭是3日晚的耳鼻喉科值班醫生。4日5時50分左右,她接診了一位急性中耳炎患兒,隨後回房休息。當聽到外面大喊“醫生”時,李旭推門而出,但護士説“是眼科的,不是你的病人”,便又關門準備休息。調查組了解到,此時,護士毛婷已和毛曉珺在搶救室對患兒施救。

    調查組通過監控錄像發現,患兒母親當時手足無措地在過道上跪了下來,求著經過的每一個人。所跪的地點,就在李旭休息室門口。隨後,患兒母親又進入李旭休息室,李旭很快穿著醫生服裝衝了出來。因為患兒母親説“小孩不僅有眼病,還有內科病,麻煩你請內科醫生”。

    李旭説,她當時到搶救室看到醫生在搶救時,隨即就打電話找重症監護室的醫生和麻醉科醫生,同時安慰患兒母親“醫生馬上就來”。

    調查組專家認為,李旭在遇到緊急搶救時,不應該考慮去區分哪科病人,而應該給予患者盡可能的幫助。為此,李旭受到行政警告處分。

    醫院領導和科室負責人因負有領導責任受處分

    在兒童醫院第一次調查結果中,醫院表示“醫院整個救治過程及時,搶救方案合理,不足之處是醫生對患兒病情凶險程度估計不夠”。同時認為“網絡中對當班醫護人員的指責與事實不符,不存在玩遊戲、發牢騷等情況,更不存在患者家屬在實施搶救患兒措施前跪求醫生搶救的情況。”

    目前看來,醫院當初的説明是不真實的。南京市兒童醫院院長方如平因對此事件負有處置不力、初步調查結果不實等領導責任,市衛生局黨委研究決定給予其行政記大過、黨內嚴重警告處分,對兒童醫院黨委書記金福年給予黨內嚴重警告處分。

    另外,管床醫師馮曉津、陳娟因沒有對患兒血象異常表現及時請會診,沒有重點向夜班醫生交班,受到行政記大過處分。眼科主任陳志鈞、眼科護士長彭明琪因負有科室管理責任而受到行政記過處分。

    目前,此事的處理結果得到了患兒家屬的理解和認可。患兒的母親説:“他們(指醫院方)也不容易,只是當時(如果)能站在患方立場,多為患方想一想,悲劇就不可能發生,更不可能弄得像現在這樣不可收拾。”

 
 
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