“先診療後付費”願景有多遠？

    新華社北京２月２６日電（記者周婷玉 宗巍 王海鷹 沈洋）“先診療後付費”將全面推行－－消息甫出，便引發關注。儘管當天衛生部就證實是“誤讀”，並稱“全面推行尚無時間表”，但這個只有半天壽命的“好消息”還是振奮人心。新華網調查顯示，逾九成網友對此充滿期待。百姓的這一願景究竟有多遠？

    試點範圍多在基層 惡意欠款並不多見

    “著急時真救命。”提到“先診療後付費”，江西贛州市民盧曉華連説“好”。她丈夫突發急病，慌亂中沒帶錢就上了醫院，結果只押下醫保卡就順利住了院。

    江西已在九江、贛州推行“先診療後付費”模式。患者無需繳納押金，只要簽《住院醫療結算協議書》和《承諾書》，出院繳清個人承擔部分即可。這不僅方便患者，避免延誤病情，而且可緩解醫患矛盾。

    目前，全國已有２０多個省份開展試點。但試點基本局限于縣及以下醫院，很少大中城市醫院參與；且在全省基層醫院推開的也僅有山東等個別省份。究其原因，還是源於對資金週轉和惡意欠費的擔心。

    醫院墊付壓力主要來自醫保支付延遲。２０１２年山東省試點醫院累計墊資６３億余元。贛州市第五人民醫院每月要準備５００萬元資金週轉。

    但山東兗州中醫院的經驗表明，醫保制度跟上的話，墊付資金壓力並不大。兗州醫保部門已設立預付制度，每年３月份將上一年度醫保報銷總額的１５％提前預付給醫院。院長孔慶民説：“這給了醫院底氣。”

    孔慶民認為，基層醫院推行“先診療後付費”最難過的是“心理關”，總擔心病人逃單。“事實上這並非主流。我們醫院實行新模式兩年沒有一例惡意欠費行為。”

    這一點得到印證：山東省實行這一模式以來欠費人次佔比不到萬分之三；深圳第四人民醫院試行８個月中，欠費患者只佔０．１５％；在全國率先試行的河南省鄭州市金水區總醫院５年來無一人惡意欠款。

    衛生部新農合研究中心研究員汪早立認為，全民醫保體系下，“先診療後付費”模式在基層推廣並不難，一是醫保報銷比例高；二是基層範圍小，患者誠信相對好監督。

    “基層可以大膽推開，讓老百姓尤其是農民儘早感受醫改實惠。”孔慶民説，醫院先做起來，還可倒逼醫保制度的完善。

    資金週轉或成難題 大醫院推廣面臨風險

    “‘先診療後付費’模式推廣，越往上越難，最難的是大醫院。”汪早立直言。

    支持在基層醫院推廣的孔慶民也認為“大醫院一定要慎行！”

    他們指出，三級綜合醫院的重症患者更多，醫藥費少則幾千元，多則十幾萬元，患者一旦逃費，醫院損失重大。而且三級醫院外地患者多，醫保報銷比例低，如新農合患者只報３０％，這也增加了逃單的風險。

    ２００９年受衛生部委託，北京大學人民醫院作為三甲醫院，在全國最先開展“先診療後結算”試點。患者在就診卡內繳納一定押金後，就可免去檢查、開藥一一排隊之苦，只要當日離開醫院時進行一次性結算即可。

    對醫院來説，與“先診療後付費”相比，“先診療後結算”的安全性更高，而且後者僅限門診患者。

    “這一模式會不會擴大到住院環節，或升為‘先診療後付費’模式？”該院院長王杉堅定地回答，“不會！主要是出於資金上的考慮。”

    一方面，北京大學人民醫院每年的患者逃費高達幾百萬元，一旦新模式推向住院環節，逃費風險會更大；另一方面，醫院每年住院押金數額巨大，前幾年已有五六千萬元，且每年還在增長，看完病再付費的話其中風險不小。

    王杉説，現在醫院每天都需要大量的現金流，如果缺少了住院押金，很容易影響正常的資金流轉，進而影響醫療服務，最終受損的還是患者利益。“一旦放開，日子不好過！”

    孔慶民建議，三級醫院若要推行新模式，應嚴格選擇目標群體，如限定為當地醫保病人，並對大額醫療費用的病人實行階段性結算，以降低風險。

    “逐步推進”並非“緩步觀望” 願景不能成“畫餅”

    ２０１３年的全國衛生工作要點明確：開展“先診療後付費”模式試點。汪早立説，這意味衛生部有可能在今年選取有代表性的地方試點作為國家級試點，為形成國家層面政策提供依據。

    “‘先診療後付費’對老百姓來説絕對是好事，相關部門應該做也能做。”她説，“但要把好事辦好、辦紮實，逐步推進、試點先行是符合國情的。”

    “逐步推進”不能成為“緩步觀望”的藉口，試點先行也不是靜待其變的理由。“沒有‘時間表’，也應有個‘進度表’，”一些受訪者指出，相關部門如何從點到線再到面，還是應有一個行動路線圖，以回應民眾的期待。

    讓受採訪者認為，使好政策成為百姓真正可期的願景，而不是一張“畫餅”，當前亟須要通過試點切實設計、完善相關制度。

    首先是進一步提高醫保覆蓋面和報銷比例。山東大學公共衛生學院教授尹愛田指出，目前“先診療後付費”繞行了低收入自費群體，而這些患者恰是“看病貴、看病難”痼疾的最堅硬核心，也是逃單的主要人群。

    衛生部最新要求：２０１３年新農合縣鄉兩級實際住院補償比力爭分別達到６０％和７５％。“患者自付少部分，一般不會逃，極個別逃單醫院也能保本。”專家説，這也是改革難以避免的代價。

    其次，推廣新模式須加快推進醫保預付等配套制度建設。王杉説，一是通過醫保預付減輕醫療機構墊付資金壓力；同時還要考慮設立專項基金為醫保逃費患者以及無醫保患者埋單，以消除大醫院的顧慮。

    江西省衛生廳醫管處處長龔建平指出，新模式對醫保結算、醫保統籌水平也都提出要求。如果在全省推開，醫保結算卻以縣域為主，結果一個省級醫院很有可能需要和近百個縣的醫保部門結算費用。吉林省人民醫院副院長張景斌建議研發一套信息技術進行支撐，加快醫保異地聯網結算的進度。

    針對逃費行為，一些專家建議加強社會誠信體系建設，通過完善個人就醫信息、設立醫保黑名單等辦法，讓逃費者得不償失，以降低制度風險。

    汪早立指出，推行“先診療後付費”模式還應配套“分級就診、逐級轉診”就醫模式，這樣也有利於對惡意逃費患者進行追溯。

    全面推行“先診療後付費”，儘管路還很長，但唯有行動才有希望。