山東東營、安徽銅陵等地分別開始試水城鄉醫保一體化,力求城鄉居民從繳費到服務實現同待遇。取代城鎮居民醫保和新型農村合作醫療的城鄉居民醫保制度,在這段時間運行得怎樣?
待遇普遍提高,農村居民得實惠多
家住山東東營農村的萬村英老人,2013年4月突發冠心病,在東營市人民醫院做了介入治療,花費了55705元,而出院時個人僅負擔了16978元,城鄉居民醫保為其報銷38727元,萬村英本次就診治療費用比城鄉醫保一體化以前多報銷資金1萬多元,居民醫保待遇大大提高。
東營市自2012年12月份試點建立城鄉居民醫療保險制度。整合工作實施方案“一制兩檔、待遇與繳費檔次挂鉤”,個人籌資標準設置兩個繳費檔次,一檔每人每年60元,二檔每人每年120元。
據東營市社保中心醫保科工作人員介紹,新制度中的待遇標準均高於之前兩項醫保制度的待遇。其中,農民待遇提高更為明顯:在住院報銷比例方面,原先在鄉鎮級、縣區級、市級、省級和省外住院,醫療保險統籌基金負擔比例分別是90%、70%、55%、50%和25%,而現在在一級、二級、三級定點醫療機構住院,如果選擇一檔繳費,負擔比例分別是90%、75%和60%,市外同級醫療機構較市內僅降低5個百分點,最高報銷比例可提高30個百分點。如果選擇二檔繳費,藥品目錄統一增加到2387種,流産、外傷等産生的醫療費被納入保障範圍。
在安徽銅陵,今年5月1日,《銅陵市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》正式施行,同時城鄉醫保結算系統上線。《銅陵市基本醫療保險慢性病門診醫療費用補助暫行辦法》和《銅陵市城鄉居民和城鎮職工大病醫療保險暫行辦法》也于8月1日施行。
“並軌後執行城鎮居民的藥品報銷目錄,農村居民報銷範圍擴大,實際報銷比例不會降低。”銅陵市人力資源和社會保障局局長王振華説。
記者了解到,並軌後銅陵農村居民可報銷藥品目錄從原新型農村合作醫療的1128種增加到2397種。
先差別化繳費,再向統一標準過渡
與東營類似,銅陵也探索了差別化繳費。“農村居民按照新農合籌資標準,每人每年60元;城鎮中小學生及18周歲以下居民由每人每年30元提高到60元;城鎮勞動年齡段未從業居民以及男60女50周歲以上70周歲以下居民繳費標準不變,分別為每人每年240元和200元。繳費標準沒有提高。”王振華説,“低保居民、重度殘疾人等由醫療救助基金代繳,而城鄉70周歲以上居民個人不再繳費。”
銅陵市人力資源和社會保障局副局長李放給記者算了一筆賬,調整後,城鎮居民個人繳費人均實際約97元,增加約15元,但實際待遇增加較多;農村居民個人繳費人均實際約48元,增加約5元,待遇也穩中有升。
實行差別化繳費,是逐步統一城鄉居民繳費標準的過渡。“曾經設計並軌時按60元、260元兩個檔次繳費並享受不同的待遇,如果這樣分檔,要保證現有低繳費人員待遇水平基本不降,勢必較大幅度提高選擇高檔繳費人員的待遇,經過反復測算,資金壓力很大。”銅陵市人力資源和社會保障局社會保障中心主任崔前進説。
王振華説,現在基本能夠消化部分待遇提高後增加的支出,“過渡政策落實一段時間後,將根據實際情況進一步統一。”
基金支付增加,壓力在預期範圍內
“醫保基金月平均支付1355.7萬元,比並軌前四個月原兩項保險基金月平均支付1184.9萬元有所增加,但在預期範圍內。”銅陵市人社局醫保中心主任楊可俊説。
楊可俊介紹,5—7月,銅陵市鄉鎮醫院(社區衛生服務中心)、一級醫院、二級醫院實際報銷比例分別增長了1.1%、14.7%、0.4%,而三級醫院則降低了2.1%,“基本實現‘小病不出村(社區)、大病到上級醫院’。”運行以來,銅陵市城鄉居民基本醫療保險實際報銷比例與原新農合的基本一致。
東營市社保中心醫保科工作人員表示,東營歷年的全年總體住院率和基金支出平穩。整合後,由於待遇提高幅度較大,造成基金偏緊,但因財政支持力度較大,年人均補貼320元,較國家要求提高了40元,所以能夠達到總體平衡。此外,根據方案,城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌,按年度籌資總額的10%設立市級調劑資金。
為消除此前分離狀態中居民重復參保、財政重復補貼、人力與財力重復投入等,統一管理部門,也成為整合中首先明確的問題。
“無論城市還是鄉村,居民辦理參保手續和享受待遇報銷均在市、縣社保經辦機構城鄉居民醫保窗口進行。”王振華説,並軌後,醫保工作由人社部門統一管理,新農合經辦機構整合到社會保險管理服務中心。
據東營市人社局副局長、市社保管理服務中心主任劉童介紹,城鎮居民醫療保險和新農合整合後統一歸人社部門管理,同時將城鎮居民醫療保險基金和新農合基金合併,納入財政專戶管理,由人社部門支付。
東營市建立了統一的城鄉醫療保險信息網絡系統。在2013年度城鄉居民醫保基金徵繳過程中,全市已減少重復參保8.2萬人,佔參保人口總數的6.85%,節約財政重復補貼2670萬元。
農村“補貼”城市現象值得研究
今年3月,青海城鄉醫保一體化方案出爐,建立統一的城鄉居民醫保制度,實行統一的管理部門、籌資標準、州市級統籌等,並將根據有關方面統一部署,儘量率先推行。
記者從山東省人社廳獲悉:今年5月,淄博市政府決定在全市範圍內實施醫保城鄉統籌,目前整合工作正在按計劃推進。
中國人民大學公共管理學院社會保障研究所所長李珍教授説,用同一制度覆蓋全體國民,這是符合醫保發展方向的,但其實現路徑值得研究。理論上來説,收入水平決定醫療服務的需求數量和質量,收入水平較高的城裏人會花掉更多的醫保基金,來獲得更好的醫療服務。
李珍表示,從過去一些地方的試點情況來看,由於城鎮居民對醫療服務需求的數量和質量高於農村居民,存在農村居民“補貼”城鎮居民的現象,這值得注意。
有專家也指出,這種“補貼”現象需要研究,應通過加大改革,改變因政策、體制等原因造成城鄉居民醫保實際待遇不一樣的現狀,進一步實現城鄉醫保待遇的公平。
據介紹,今年下半年山東省將加快推進醫保城鄉統籌,按照“一制多檔,自由選擇,各檔有條件轉換”的思路,整體規劃城鄉居民醫保制度,提高城鄉居民醫療保障水平,消除人為造成城鄉居民醫保待遇不公平問題。