關於進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見
人社部發〔2009〕67號

各省、自治區、直轄市人力資源社會保障（勞動保障）廳（局）、財政廳（局），新疆生産建設兵團勞動保障局、財務局：
　　根據《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《國務院關於印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）的要求，為進一步加強基本醫療保險基金管理，提高基金使用效率，現就有關問題提出如下意見：
　　一、充分認識加強基本醫療保險基金管理的重要性和緊迫性
　　（一）加快推進基本醫療保障制度建設，將全體城鄉居民納入基本醫療保障制度，逐步提高基本醫療保障水平，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，管好、用好基本醫療保險基金，對保障參保人員的基本醫療權益，減輕人民群眾醫藥費用負擔有著十分重要的現實意義。各級各有關部門要提高認識，不斷完善政策，創新管理機制，強化基金管理，增強基金的共濟和保障能力，提高基金使用效率。
　　二、增強基本醫療保險基金共濟和保障能力
　　（二）加大基本醫療保險擴面和基金徵繳力度。各地要按照3年內基本醫療保險參保率達到90%以上的目標，進一步加大城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的擴面力度。要切實按照人力資源社會保障部、財政部等部門《關於妥善解決關閉破産國有企業退休人員等醫療保障有關問題的通知》（人社部發〔2009〕52號）的要求，通過破産企業財産變現、未列入破産財産的土地出讓所得、財政補助、醫療保險統籌基金結余調劑等多渠道籌資，妥善解決關閉破産國有企業退休人員參加城鎮職工基本醫療保險問題。同時，各地要統籌解決包括關閉破産集體企業退休人員和困難企業職工等在內的其他各類城鎮人員的醫療保障問題。進一步加大基本醫療保險基金的徵繳和稽核力度，確保基本醫療保險基金應收盡收。
　　（三）逐步提高基本醫療保險保障水平，減輕參保人員的個人負擔。各地要在精心測算的基礎上，適當提高政策內住院醫療費用的報銷水平，逐步提高統籌基金最高支付限額，規範門診大病管理。鼓勵各地積極開展城鎮居民基本醫療保險門診醫療費用統籌，擴大城鎮居民基本醫療保險受益範圍。有條件的統籌地區可以探索調整城鎮職工基本醫療保險個人賬戶使用辦法，試行城鎮職工基本醫療保險門診醫療費用統籌，逐步擴大和提高門診費用的報銷範圍和比例，提高個人賬戶基金的使用效率。
　　（四）提高基本醫療保險統籌層次。各地要根據本地實際情況，加快推進提高基本醫療保險統籌層次工作，到2011年基本實現市（地）級統籌。實現市（地）級基金統收統支確有困難的地區，可以先建立市（地）級基金風險調劑制度，再逐步過渡。具備條件的地區，可以探索實行省級統籌。
　　三、強化基本醫療保險基金管理
　　（五）進一步加強基本醫療保險基金收支預算管理。統籌地區要認真執行社會保險基金財務制度，按年度編制基本醫療保險基金收支預算。編制基金收入預算應綜合考慮當地經濟發展水平、職工工資收入水平、醫療保險覆蓋面、醫療保險籌資比例等因素；編制基金支出預算應綜合考慮當地參保人員年齡結構、疾病譜、醫療費用增長、醫療保險受益面、保障水平和基金結余情況等因素。
　　（六）做好基本醫療保險基金會計核算和統計分析工作。各地要認真落實社會保險基金會計制度，加強基本醫療保險基金會計核算工作。醫療保險經辦機構要單獨建立一次性預繳基本醫療保險費統計臺賬，加強對一次性預繳基本醫療保險費的統計分析和管理。
　　（七）建立基本醫療保險基金運行情況分析和風險預警制度。各地要利用醫療保險信息系統，構建基本醫療保險基金運行分析和風險預警系統，將統籌基金累計結余作為基本醫療保險基金風險預警監測的關鍵性指標，加強對基本醫療保險基金運行情況的分析。除一次性預繳基本醫療保險費外，統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6-9個月平均支付水平。城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余超過15個月平均支付水平的，為結余過多狀態，累計結余低於3個月平均支付水平的，為結余不足狀態。城鎮居民基本醫療保險的基金風險預警指標，各地可根據當地實際具體確定。
　　（八）妥善解決統籌基金結余過多和當期收不抵支問題。統籌地區因職工工資水平增長等因素，統籌基金收入增幅明顯高於支出增幅，連續2年處於結余過多狀態的，可階段性降低基本醫療保險籌資比例或適當提高參保人員醫療保險待遇水平。統籌基金出現當期收不抵支的統籌地區，要認真查找超支原因，通過改進結算方式、加強支出管理等途徑，控制費用支出增長。統籌基金累計結余不足、難以保證當期支付的統籌地區，可通過臨時借款保證當期支付，並及時研究調整籌資或待遇政策。各統籌地區應根據上述原則制訂相應的基金告警預案，並報省級人力資源社會保障（勞動保障）、財政部門備案。統籌地區啟動預案響應和費率調整等政策變化，應報省級人民政府批准。重大政策調整省級人民政府應報人力資源社會保障部、財政部備案。
　　（九）強化基本醫療保險基金監管。完善基本醫療保險基金管理內控制度，形成部門之間、崗位之間和業務之間相互制衡、相互監督的內控機制。加強行政監管，建立基本醫療保險基金欺詐防範機制，杜絕騙保等欺詐行為的發生。建立和完善基本醫療保險基金內部審計制度，及時整改審計發現的問題。定期向社會公佈基本醫療保險基金收支情況和參保人員醫療保險待遇的享受情況，接受社會各界的監督。
　　四、加強基本醫療保險支付管理
　　（十）加大醫療保險對醫療服務行為的監控力度。各地要把相關部門制定的出入院標準、臨床診療規範、臨床用藥指南和處方管理辦法等納入協議管理的範圍，建立和完善對定點醫療機構服務質量的考核評價體系。要不斷完善醫療保險信息系統，逐步實現對醫療服務行為的全程實時監控，加強對重點醫療服務項目和重點藥品使用情況的監測，減少不合理醫療費用的發生，防範醫療欺詐行為。
　　（十一）改進費用結算方式。積極探索醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商通過協商談判，合理確定醫藥服務的付費方式及標準，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。鼓勵探索實行按病種付費、總額預付、按人頭付費等結算方式，充分調動醫療機構和醫生控制醫療服務成本的主動性和積極性。
　　（十二）優化醫療費用結算流程。醫療保險經辦機構要進一步優化醫療費用結算程序，逐步實現與定點醫療機構直接結算，縮短醫療費用結算時間，符合規定的醫療費用，要按照協議及時足額支付。醫療費用結算前，醫療保險經辦機構可按照協議向醫療機構預撥一定比例的週轉金。簡化個人醫療費用報銷結算程序，提供人性化服務，方便廣大參保人員。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人力資源和社會保障部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　財 政 部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○九年七月二十四日