衛辦疾控發〔2010〕24號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生産建設兵團及計劃單列市衛生局：
為指導各地科學評估精神衛生工作開展情況，依據《中國精神衛生工作規劃（2002-2010年）》（以下簡稱《規劃》）的指標，我部組織制定了《精神衛生工作指標調查評估方案》（以下簡稱《評估方案》，見附件1）和《精神衛生工作指標調查問卷》（見附件2）。現印發給你們。
各級衛生行政部門可以結合當地情況，依照《評估方案》自行對《規劃》的部分或者全部指標的落實情況開展評估。請各地將使用中發現的問題和意見，及時反饋我部疾病預防控制局。
聯 係 人：秦如
聯絡電話：010-68792655
附件：1. 精神衛生工作指標調查評估方案
2. 精神衛生工作指標調查問卷
二○一○年二月二十一日
（信息公開形式：主動公開）
附件1
精神衛生工作指標調查評估方案
一、普通人群心理健康知識和精神疾病預防知識知曉率
（一）調查問卷。
心理健康知識和精神疾病預防知識知曉率採用調查問卷1、調查問卷2和調查問卷3進行測量。
調查問卷1：為知識問卷，共20個條目，主要來源於衛生部辦公廳印發的《精神衛生宣傳教育核心信息和知識要點》（衛辦疾控發〔2007〕84號）。
調查問卷2：是病例測驗問卷，由5個病例組成。前2個病例是核心問卷，必須進行測驗；有條件的可以進行全部5個病例的測驗。這5個病例依次為抑鬱症、陽性症狀為主的精神分裂症、躁狂症、陰性症狀為主的精神分裂症、強迫症。
調查問卷3：是關於精神疾病的態度問卷，有條件的地區可以選作。
（二）評分方法。
1.調查問卷1。
第1-16題參考答案為：1.是，2.否，3.是，4.否，5.是，6.否，7.是，8.是，9.否，10.否，11.是，12.是，13.否，14.否，15.是，16.是。答對一題計1分，答錯不計分。
第17-20題答“知道”計1分，答“不知道”不計分。
最後計算總分，則為精神衛生與心理保健知識問卷得分。得分越高，對精神衛生和心理保健知識的了解程度越高。
2.調查問卷2。
所有5個病例中第1、2題是知識問題，第3題至第9題不是知識問題，也沒有標準答案。第1個病例的第1、2題參考答案為：3、3。第2個病例的第1、2題參考答案為：3、6。第3個病例的第1、2題參考答案為：3、4。第4個病例的第1、2題參考答案為：3、6。第5個病例的第1、2題參考答案為：3、5。
3.調查問卷3。
第1、2、3、4、8、10題：“完全同意”計5分，“基本同意”計4分，“不好説”計3分，“基本不同意”計2分，“完全不同意”計1分。
第5、6、7、9、11、12題：“完全同意”計1分，“基本同意”計2分，“不好説”計3分，“基本不同意”計4分，“完全不同意”計5分。
最後計算總分，則為精神疾病相關態度問卷得分。得分越高，對精神疾病的態度越正面。
（三）樣本和抽樣方法。
普通人群，指轄區內所有15歲及以上的常住居民。建議抽樣方法為：
1.樣本量。
根據要求達到的知曉率（擬定為50%），用流行病學率抽樣調查的公式計算得到的樣本量為1000人。若考慮到失訪和拒訪等因素，應增加20%，即1200人。若為整群抽樣，應考慮增加50%，即1500人。
2.抽樣方法。
建議有條件的地區採用多階段整群隨機抽樣。首先確定基本調查單位，如家庭或個人；其次，在所調查區域內，按照城市和農村分層；再次，按照城市和農村的經濟水平再分別分層，在各層隨機抽取若干個次級抽樣單位，最後到基本調查單位。
以對某市城市人口進行該調查為例來説明抽樣方法：確定以個人作為基本抽樣單位；在全市共5個區內隨機抽取2個區進行調查；在每個區內隨機抽取2個街道辦事處，共4個街道辦事處；在每個街道辦事處範圍內的所有家庭中，隨機抽取400戶家庭，共計1600戶家庭；最後對每個家庭入戶調查，在該家庭的所有15歲及以上的常住人口中隨機抽取1人進行調查。如果不同層之間數量差異較大，應考慮按照容積概率抽樣。
如果沒有條件進行多階段整群隨機抽樣，可以考慮典型抽樣。在該區域1-2個有代表性（即經濟水平、人口規模均屬中等）的街道或村，確保有足夠的樣本量後，入戶調查其所有15歲及以上常住人口。
（四）調查方法。
心理健康知識和精神疾病預防知識問卷採用自填方式完成。由調查員入戶，向調查對象解釋調查目的等，獲取調查對象合作後發放問卷，調查對象當場作答，當場回收問卷。對於因視力等填表有困難的調查對象，可以由調查員向調查對象念出問卷，記錄答案。調查員對整個知識問卷不應作任何解釋。
二、學生心理保健知識知曉率、兒童青少年心理行為問題發生率、兒童青少年精神疾病總患病率
（一）調查問卷。
1.心理保健知識知曉率。
在校學生的心理保健知識知曉率採用調查問卷4進行測量。該問卷共8題，主要調查學生是否知道哪些問題屬於心理問題，該在何時、到何處、向何人尋求幫助。
2.兒童青少年心理行為問題發生率。
採用兒童長處和困難問卷（Strength and Difficulties Questionnaire, SDQ）家長版。全表見調查問卷5。SDQ由美國心理學家Goodman于1997年編制，先後被40個國家和地區引進應用。家長版適用於3-17歲兒童青少年情緒和行為問題的評估。我國近年開始引進和使用SDQ家長版，在上海、浙江等地應用，具有良好的信度效度，並總結出了上海地區常模的初步數據。
建議參照上海地區常模判斷被試者是否具有情緒或行為問題，有條件的地區可以自行建立地區常模。
3.兒童青少年精神疾病患病率。
應採用兒童青少年精神疾病流行病學調查工具進行調查。
（二）評分方法。
1.調查問卷4。
參考答案：1.A，2.A，3.A，4.ABCDE，5.ABCD，6.A，7.B，8.B。這個問卷不適合簡單地把總分相加來反映學生的心理保健知識知曉率。
2.調查問卷5。
該量表包括25個條目和附加問題，25個條目則歸為情緒症狀、品行問題、多動注意不能、同伴交往問題和親社會行為五個維度，由前四個維度相加得出困難總分作為第六個維度。根據附加問題來得出相應的影響程度，得出第七個維度。
每個條目包括“不符合”、“有點符合”和“完全符合”三個選項，記分方式為“不符合”記0分，“有點符合”記1分，“完全符合”記2分，第7、11、14、21、25條目為反向記分，即“不符合”記2分，“有點符合”記1分，“完全符合”記0分。情緒症狀包括第3、8、13、16、24條目；品行問題包括第5、7、12、18、22條目；多動注意不能包括第2、10、15、21、25條目；同伴交往問題包括第6、11、14、19、23條目；親社會行為包括第1、4、9、17、20條目。
（三）樣本與抽樣方法。
在校學生指小學和中學的在校學生。由於在小學生中開展知識問卷調查較為困難，建議心理保健知識知曉率指標只調查中學生。
1.在校學生心理保健知識知曉率調查的樣本量和抽樣方法。
（1）樣本量。
建議對在校中學生知曉率調查的樣本量為600例。若考慮到失訪和拒訪等因素，應增加20%，即720人。若為整群抽樣，應考慮增加50%，即900人。按照中學階段的6個年級平均分配。
（2）抽樣方法。
建議採用分層整群隨機抽樣。首先應確定基本調查單位，如年級、班級或個人。其次，按照城市和農村分層。必要時，分別把農村和城市的中學分為重點中學和普通中學，即城市重點和普通中學、農村重點和普通中學。此後按照年級再次分層。最後在各年級中抽取足夠多的基本調查單位。
沒有條件進行分層整群隨機抽樣時，可以考慮進行典型抽樣。建議抽取1所重點中學、1所普通中學，調查這2所中學內所有或隨機抽取的部分初中和高中學生。
2.心理行為問題發生率調查的樣本量和抽樣方法。
（1）樣本量。
在校中學生調查樣本與在校學生心理保健知識知曉率調查使用同一樣本。另外，建議增加4-7歲學齡前兒童的調查樣本100例；小學生調查樣本600例（每個年級100例）。
（2）抽樣方法。
學齡前兒童建議採用社區樣本。如果可能，建議在“普通人群心理健康知識和精神疾病預防知識知曉率”的調查中進行，對抽取的1600個家庭中所有4-6歲的學齡前兒童進行調查。如果條件不允許，也可以採用典型抽樣。如抽取1-2所有一定代表性的幼兒園，對其中所有4-6歲學齡前兒童進行調查。
小學生的抽樣方法參考中學生心理保健知識知曉率調查的抽樣方法進行。同樣，沒有條件進行分層整群隨機抽樣時，可以考慮進行典型抽樣。建議抽取1所重點小學、1所普通小學，調查這2所小學內所有或隨機抽取的部分小學生。
（四）調查方法。
1.心理保健知識知曉率調查，由學生自評。
2.心理行為問題調查，由兒童青少年的家長填寫SDQ家長版。
三、孕産婦常見心理行為問題識別率
（一）調查問卷。
採用病例分析題進行調查，見調查問卷6。該問卷包括2個病例，第一個為産後抑鬱症，第二個為精神分裂症。
（二）評分方法。
第一個病例的參考答案為：1.B，2.E，3.D。
第二個病例的參考答案為：1.A，2.E，3.D。
（三）樣本與抽樣方法。
婦幼保健機構醫護人員包括各級婦幼保健院、綜合性醫院婦産科的所有醫療和護理人員。
1.樣本量。
建議樣本量為200人。其中醫生100人，護士100人。
2.抽樣方法。
建議採用分層整群隨機抽樣。首先確定調查地區內的所有婦幼保健院和綜合性醫院婦産科的婦産科醫生和護士的總人數，按照容積概率抽樣的原則計算婦幼保健院和綜合性醫院分別需要調查的婦産科醫生和護士人數。
將所調查地區內的婦幼保健院和綜合性醫院分別按照醫院等級進行分層，如省級、市級和縣/區級婦幼保健院。在每層內隨機抽取足夠數量的婦幼保健院和綜合性醫院。調查這些醫院內的所有或者隨機抽取的婦産科醫生和護士。如果不具備條件，建議採用典型抽樣。選擇3家不同等級的婦幼保健院和1-2家綜合性醫院婦産科，調查其所有或者隨機抽取的婦産科醫生和護士。
（四）調查方法。
建議採用考試的方式測驗調查對象對孕産婦常見心理行為問題的識別率。
四、老年期常見精神疾病症狀和預防知識知曉率
（一）調查問卷。
採用老年期常見精神疾病的症狀和預防知識問捲進行調查，見調查問卷7。
（二）評分方法。
參考答案為：1.是，2.是，3.是，4.否，5.是，6.是，7.是，8.是，9.是，10.否。
（三）樣本和抽樣方法。
調查對象包括2類：老年人，老年人的家庭成員及其照料者。前者指55歲及以上的居民，後者指和老年人生活在一起，且負責照料老年人日常生活的家庭成員或照料者。作為調查對象的老年人及其照料者必須排除老年癡呆或其他影響認知的神經系統疾病或精神疾病。
1.樣本量。
建議老年人的樣本量為400人，老年人的家庭成員和照料者的樣本量也為400人。
2.抽樣方法。
如果可能，建議在“普通人群心理健康知識和精神疾病預防知識知曉率”的調查中進行。在“普通人群心理健康知識和精神疾病預防知識知曉率”調查中抽樣的1600個家庭中，預計有400個家庭有55歲及以上的老年人。對這些家庭中的每個55歲及以上的老年人進行編號，如果只有一個老年人，則調查這一老年人，如果有1名以上老年人，則隨機抽取1人調查。對於抽中的老年人，列出每一個負責照顧老人的家庭成員和/或照料者，並在這些家庭成員和/或照料者中隨機抽取1人進行調查。
（四）調查方法。
調查通過對老年人、老年人的家庭成員或照料者的自評完成。如果調查對象有視力等問題，可以由調查員向調查對象念出問卷，記錄答案。調查員對整個知識問卷不應作任何解釋。
五、精神分裂症治療率
（一）相關概念的定義。
精神分裂症採用DSM-IV或CCMD-3或ICD-10的診斷標準。
精神衛生專業機構：指精神專科醫院、有精神科（不包括臨床心理科、心身醫學科等）的綜合醫院。
終生就診率：自精神分裂症起病以來，曾經至少一次因該病就診于精神衛生專業機構的患者比例。
終生住院治療率：自精神分裂症起病以來，曾經至少一次因該病在精神衛生專業機構住院治療的患者比例。
終生治療率：曾經在精神衛生專業機構接受過抗精神病治療（包括抗精神病藥物和ECT治療）的患者比例。
一年治療率：病程在一年以上的患者中，調查前1年內在精神衛生專業機構接受過抗精神病治療的患者比例。
一年系統治療率：病程在一年以上的患者中，調查前的1年內，遵醫囑定期去精神衛生專業機構就診，並遵醫囑系統地接受了抗精神病治療的患者比例。
時點治療率：在調查之前1周內接受過抗精神病治療的患者比例。
（二）調查工具。
建議採用SCID-I等定式診斷工具進行精神分裂症的診斷。沒有條件時可以由高年資精神科醫生（主治醫生及以上）用CCMD-3進行臨床診斷。參加調查的精神科醫生必須接受相關工具的培訓，並測試其診斷精神分裂症的一致性。
用精神分裂症就診和治療情況調查表對確診的精神分裂症患者進行調查，見調查問卷8。該表是精神分裂症患者求醫行為問卷，較為複雜，適合大規模流調發現精神分裂症患者以後進行詳細調查時採用。該工具既可以全部使用，也可以結合當地實際情況，刪除部分內容後使用。
（三）樣本和抽樣方法。
1.樣本量。
精神分裂症治療率應以社區人群調查中發現的精神分裂症患者作為調查對象。建議在完成地區性精神疾病流行病學調查時進行本調查。
建議調查樣本總人數至少在4萬人。按照精神分裂症終生患病率為0.7%估算，4萬人可以檢查出280名社區精神分裂症患者。
2.抽樣方法。
參考精神疾病流行病學調查的抽樣。
六、抑鬱症識別率和治療率
（一）調查工具。
1.人群中抑鬱症治療率，採用類似“精神分裂症治療率”的調查工具。
2.醫院中抑鬱症識別率和治療率，建議採用住院患者專家再評估的方式進行測量。測量的工具建議採用SCID-I中“重性抑鬱症”部分。
（二）樣本和抽樣方法。
1.樣本量。
人群中抑鬱症治療率調查：建議調查樣本總人數至少在1萬人。按照重性抑鬱症現患率2%估算，可以獲得200名抑鬱症患者，用來測量就診率、住院治療率、終生、一年和時點治療率以及一年系統治療率。
醫院中抑鬱症識別率和治療率調查：建議樣本量為每家綜合性醫院200名住院患者。按照住院患者抑鬱症現患率20%估算，可以在每家醫院獲得40名抑鬱症患者，以評估其識別率和治療率。
2.抽樣方法。
人群中抑鬱症治療率調查抽樣方法：參考精神疾病流行病學調查抽樣。
醫院中抑鬱症識別率和治療率抽樣方法：建議採用分階段隨機抽樣。首先列出所有需要調查的縣級、地市級和省級綜合性醫院，按照調查需要在其中隨機抽取若干綜合性醫院。列出該綜合性醫院所有臨床科室，在其中隨機抽取10個科室。列出這些科室調查當日所有住院患者姓名，在其中隨機抽取20名患者作為調查樣本，共200名患者。
（三）調查方法。
1.人群中抑鬱症治療率調查，採用類似“精神分裂症治療率”調查方法。
2.醫院中抑鬱症識別率和治療率調查方法：對分階段隨機抽樣獲得的200例患者，由受過培訓的精神科醫生採用SCID-I中“重性抑鬱症”一節進行面談和診斷。對於所有由精神科醫生診斷為現患抑鬱症的患者，查閱其醫療文書和診療記錄，以確定該醫院是否識別和治療了抑鬱症。
參與研究的精神科醫生必須經過SCID的相應培訓，並且測試其抑鬱症診斷的一致性。
七、老年性癡呆的早期發現率和干預率
（一）有關定義。
早期發現，即在老年性癡呆尚未造成嚴重和全面認知功能損害之前診斷。
早期干預，即對早期發現的老年性癡呆患者進行合理的干預，主要指乙酰膽鹼酯酶抑製劑。
根據我國張振馨等對北京城鄉老年人的流行病學調查的結果，55歲及以上的人群中，早期老年癡呆（定義為GDS-4）患病率約為0.9%。
（二）測量方法。
建議由老年性癡呆防治試點報告其老年性癡呆的早期發現率和干預率。
粗略估算方法為：
早期發現率：為該試點診斷的所有早期老年癡呆患者數/（該地區55歲及以上人群數×0.9%）×100%
早期干預率：為該試點地區診斷的早期老年癡呆患者中接受乙酰膽鹼抑製劑藥物治療的患者數/該試點診斷的所有早期老年癡呆患者數×100%
八、精神衛生專業人員培訓率
培訓形式：包括參加專業學術會議、進修、各種繼續教育（以獲得繼續教育學分為準）、住院醫師培訓班等。
評估方式：各地報告其精神衛生專業人員的培訓方式、培訓內容和培訓覆蓋面。
附件2
精神衛生工作指標調查問卷
調查問卷1：精神衛生與心理保健知識問卷
調查問卷2：病例測驗
調查問卷3：精神疾病有關態度問卷
調查問卷4：中學生心理衛生知識問卷
調查問卷5：兒童長處與困難問卷（SDQ）家長版
調查問卷6：孕産婦常見心理行為問題病例分析
調查問卷7：老年期常見精神疾病的症狀和預防知識問卷
調查問卷8：精神分裂症患者精神衛生服務利用調查問卷
調查問卷1：精神衛生與心理保健知識問卷
請回答下列問題，1-16題為是非題，請在“是”或“否”上畫圈；17-20題請在“知道”或“不知道”上畫圈。
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1. 心理健康是健康的一個組成部分。
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是
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否
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2. 精神疾病就是思想上出了問題。
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是
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否
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3. 很多人都可能存在心理問題，但自己可能意識不到。
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是
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否
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4. 精神疾病都是因為受了刺激。
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是
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否
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5. 心理健康的主要內容包括智力正常，情緒穩定，心情愉快，人際關係融洽，適應能力良好等。
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是
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否
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6. 絕大多數精神疾病是治不好的。
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是
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否
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7. 懷疑有心理問題或精神疾病就要去找心理醫生或者精神科醫生看病。
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是
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否
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8. 幾乎任何年齡階段的人都有可能出現心理問題。
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是
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否
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9. 精神疾病和心理問題是沒有辦法預防的。
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是
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否
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10. 即使確診為嚴重精神疾病，如精神分裂症，吃一段時間藥就可以了，沒有必要長期不間斷地服藥。
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是
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否
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11. 樂觀開朗的生活態度、良好的人際關係和健康的生活習慣有助於我們保持心理健康。
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是
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否
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12. 家族中有精神疾病的人，出現心理問題和精神疾病的可能性比一般人更大。
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是
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否
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13. 青少年的心理問題不會影響其學習成績。
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是
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否
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14. 中老年人出現心理問題和精神疾病的可能性很小。
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是
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否
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15. 有些人的性格不好，比較容易出現心理問題。
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是
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否
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16. 心理壓力大，或者遇到重大的事件（如親人去世），就容易誘發心理問題和精神障礙。
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是
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否
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17. 你知道/聽説過世界精神衛生日嗎？
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知道
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不知道
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18. 你知道/聽説過世界禁毒日嗎？
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知道
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不知道
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19. 你知道/聽説過世界自殺預防日嗎？
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知道
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不知道
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20. 你知道/聽説過世界睡眠日嗎？
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知道
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不知道
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調查問卷2：病例測驗
下面有五個例子，這些例子經常會在我們身邊發生。請仔細閱讀每個例子的介紹，並根據您的想法回答相關的問題。請不要和別人商量，自己是怎麼想的就怎麼回答。
一、 30歲的王先生近幾個星期來覺得非常難過和悲傷，總是感覺到累，幾乎每晚都有失眠。他不想吃飯，而且體重也下降了。上班時難以將精神集中在工作上，並且難以做出決定，甚至於日常工作也應付不了。這引起了他的領導的注意，他的領導為他的低效率而擔心。
1. 您認為王先生的主要問題是（請只選擇一項最主要的）：
（1）過度疲勞。
（2）身體有問題。
（3）心理上有問題。
（4）可能是中了邪。
（5）以上都不是，是 問題。
如果您認為他身體或心理上有問題，請繼續回答下列問題：
2. 他的問題可能是（只選一項您認為可能性最大的）：
（1）身體虛弱。
（2）神經衰弱。
（3）抑鬱症。
（4）躁狂症。
（5）強迫症。
（6）精神分裂症。
（7）其他問題，請寫出 。
（8）不知道。
3. 您覺得他變成現在這樣的主要原因是（請只選擇一項最主要的）：
（1）受了打擊。
（2）工作壓力太大。
（3）遺傳性的疾病。
（4）思想上的問題。
（5）著魔了。
（6）其他，請寫出 。
4. 如果您想幫助他，您會建議他（請只選擇一項您認為最好的）：
（1）找靠得住的朋友或家人聊天，説出自己的痛苦。
（2）多休息，不需要採取特別的措施。
（3）看西醫內科醫生。
（4）看中醫。
（5）看精神科醫生。
（6）找人做心理諮詢。
（7）想別的辦法，請寫出 。
（8）我不知道怎麼辦。
5.大多數鄰居會怎麼看待王先生？
（1）覺得他很奇怪。
（2）擔心他做出什麼不好的事情。
（3）覺得他很可憐。
（4）沒有什麼特別的看法。
（5）以上都不是，大多數鄰居的看法可能是（請寫出來）
。
6.您覺得自己將來也可能會出現王先生這樣的情況嗎？
（1）有可能；（2）不可能
7.王先生處於這種情況，您覺得他還有判斷是非的能力嗎？
（1）有；（2）沒有；（3）難説
8. 王先生處於這種情況，還能繼續工作嗎？
（1）能繼續工作；（2）休息後能繼續工作；
（3）治療後能繼續工作；（4）估計不能繼續工作了
9.和一般人相比，王先生會對別人造成傷害的可能性會增加嗎？
（1）會；（2）不會
二、24歲的李先生與他的父母一起生活，他上完學後做過幾次短工，但現在沒有工作。過去的6個月他不再見朋友，並開始把他自己鎖在臥室裏，拒絕與家人一起吃飯，也不洗澡。晚上他的父母上床後聽見他在臥室裏走來走去，雖然知道他是一個人，但聽見他在喊叫和爭吵，就好像有人在他房間裏。他的父母鼓勵他活躍點，李先生小聲説，他不能離開房間，因為他們的鄰居正在監視他。他的父母知道他不吸毒。
1. 您認為李先生的主要問題是（請只選擇一項最主要的）：
（1）疲勞。
（2）身體有問題。
（3）心理上有問題。
（4）可能是中了邪。
（5）以上都不是，是 問題。
如果您認為他身體或心理上有問題，請繼續回答下列問題：
2. 他的問題可能是（只選一項您認為可能性最大的）：
（1）身體虛弱。
（2）神經衰弱。
（3）抑鬱症。
（4）躁狂症。
（5）強迫症。
（6）精神分裂症。
（7）其他問題，請寫出 。
（8）不知道。
3. 您覺得他變成現在這樣的主要原因是（請只選擇一項最主要的）：
（1）受了打擊。
（2）工作壓力太大。
（3）遺傳性的疾病。
（4）思想上的問題。
（5）著魔了。
（6）其他，請寫出 。
4. 如果您想幫助他，您會建議他（請只選擇一項您認為最好的）：
（1）找靠得住的朋友或家人聊天，説出自己的痛苦。
（2）多休息，不需要採取特別的措施。
（3）看西醫內科醫生。
（4）看中醫。
（5）看精神科醫生。
（6）找人做心理諮詢。
（7）想別的辦法，請寫出 。
（8）我不知道怎麼辦。
5.大多數鄰居會怎麼看待李先生？
（1）覺得他很奇怪。
（2）擔心他做出什麼不好的事情。
（3）覺得他很可憐。
（4）沒有什麼特別的看法。
（5）以上都不是，大多數鄰居的看法可能是（請寫出來）
。
6.您覺得自己將來也可能會出現李先生這樣的情況嗎？
（1）有可能；（2）不可能
7.李先生處於這種情況，您覺得他還有判斷是非的能力嗎？
（1）有；（2）沒有；（3）難説
8. 李先生處於這種情況，還能繼續工作嗎？
（1）能繼續工作；（2）休息後能繼續工作；
（3）治療後能繼續工作；（4）估計不能繼續工作了
9.和一般人相比，李先生會對別人造成傷害的可能性會增加嗎？
（1）會；（2）不會
三、27歲張先生與他的父母一起生活，他上完學後的大部分時間裏都有工作，但是他最近辭掉了售貨員的工作。據他父母所講，他從不吸毒，但在過去的3周，他變得特別活躍、睡得少，並不覺得累、非常健談，衝動，並且有時煩躁不安。他聲稱發明了治療癌症的設備，並希望到美國去賣。當父母制止時，他就打人、打東西，他的父母不得不叫警察。
1. 您認為張先生的主要問題是（請只選擇一項最主要的）：
（1）疲勞。
（2）身體有問題。
（3）心理上有問題。
（4）可能是中了邪。
（5）以上都不是，是 問題。
如果您認為他身體或心理上有問題，請繼續回答下列問題：
2. 他的問題可能是（只選一項您認為可能性最大的）：
（1）身體虛弱。
（2）神經衰弱。
（3）抑鬱症。
（4）躁狂症。
（5）強迫症。
（6）精神分裂症。
（7）其他問題，請寫出
（8）不知道。
3. 您覺得他變成現在這樣的主要原因是（請只選擇一項最主要的）：
（1）受了打擊。
（2）工作壓力太大。
（3）遺傳性的疾病。
（4）思想上的問題。
（5）著魔了。
（6）其他，請寫出 。
4. 如果您想幫助他，您會建議他（請只選擇一項您認為最好的）：
（1）找靠得住的朋友或家人聊天，説出自己的痛苦。
（2）多休息，不需要採取特別的措施。
（3）看西醫內科醫生。
（4）看中醫。
（5）看精神科醫生。
（6）找人做心理諮詢。
（7）想別的辦法，請寫出 。
（8）我不知道怎麼辦。
5.大多數鄰居會怎麼看待張先生？
（1）覺得他很奇怪。
（2）擔心他做出什麼不好的事情。
（3）覺得他很可憐。
（4）沒有什麼特別的看法。
（5）以上都不是，大多數鄰居的看法可能是（請寫出來）
。
6.您覺得自己將來也可能會出現張先生這樣的情況嗎？
（1）有可能；（2）不可能
7.張先生處於這種情況，您覺得他還有判斷是非的能力嗎？
（1）有；（2）沒有；（3）難説
8. 張先生處於這種情況，還能繼續工作嗎？
（1）能繼續工作；（2）休息後能繼續工作；
（3）治療後能繼續工作；（4）估計不能繼續工作了
9.和一般人相比，張先生會對別人造成傷害的可能性會增加嗎？
（1）會；（2）不會
四、佟某，男，29歲，與父母生活在一起，生性內向靦腆，膽小，25歲後因無女友，屢次要求父母介紹對象。前後見過17位姑娘，最初約會時，他很注重自己的儀錶，事先買好不少小吃，後只穿工作服會客，見面時低頭看地，不發一言。同時工作能力逐步下降，從較有技術的鉗工調至車工、保潔員、門衛，最後病休在家。在家時多低頭呆坐，對大多數問話無反應，偶以點頭、搖頭表達意見，家裏來客了也不打招呼，也很少出門，不太講個人衛生，家裏人不督促就不洗面、不刷牙洗口、不洗澡、不理髮，指甲很長。
1. 您認為佟先生的主要問題是（請只選擇一項最主要的）：
（1）疲勞。
（2）身體有問題。
（3）心理上有問題。
（4）可能是中了邪。
（5）以上都不是，是 問題。
如果您認為他身體或心理上有問題，請繼續回答下列問題：
2. 他的問題可能是（只選一項您認為可能性最大的）：
（1）身體虛弱。
（2）神經衰弱。
（3）抑鬱症。
（4）躁狂症。
（5）強迫症。
（6）精神分裂症。
（7）其他問題，請寫出 。
（8）不知道。
3. 您覺得他變成現在這樣的主要原因是（請只選擇一項最主要的）：
（1）受了打擊。
（2）工作壓力太大。
（3）遺傳性的疾病。
（4）思想上的問題。
（5）著魔了。
（6）其他，請寫出 。
4. 如果您想幫助他，您會建議他（請只選擇一項您認為最好的）：
（1）找靠得住的朋友或家人聊天，説出自己的痛苦。
（2）多休息，不需要採取特別的措施。
（3）看西醫內科醫生。
（4）看中醫。
（5）看精神科醫生。
（6）找人做心理諮詢。
（7）想別的辦法，請寫出 。
（8）我不知道怎麼辦。
5.大多數鄰居會怎麼看待佟先生？
（1）覺得他很奇怪。
（2）擔心他做出什麼不好的事情。
（3）覺得他很可憐。
（4）沒有什麼特別的看法。
（5）以上都不是，大多數鄰居的看法可能是（請寫出來）
。
6.您覺得自己將來也可能會出現佟先生這樣的情況嗎？
（1）有可能；（2）不可能
7.佟先生處於這種情況，您覺得他還有判斷是非的能力嗎？
（1）有；（2）沒有；（3）難説
8. 佟先生處於這種情況，還能繼續工作嗎？
（1）能繼續工作；（2）休息後能繼續工作；
（3）治療後能繼續工作；（4）估計不能繼續工作了
9.和一般人相比，佟先生會對別人造成傷害的可能性會增加嗎？
（1）會；（2）不會
五、陳某，男性，24歲，在大學的最後一年，學財會的他發現在功課上花的時間越來越多，每次做完作業，他總是要反復檢查，直到自己滿意為止。畢業後到了一家銀行工作，同事很快發現明明可以2、3小時完成的賬，小陳卻需一兩天完成。因為他總是擔心賬沒有作對，反復地檢查。不僅是在工作上，小陳出門時反復檢查門窗是否關好，寄信時反復檢查信的內容，看是否寫錯了字，自己也覺得沒必要，但就是控制不住，花去了大量的時間。單位領導只好讓他回家“休息”。
1. 您認為陳先生的主要問題是（請只選擇一項最主要的）：
（1）疲勞。
（2）身體有問題。
（3）心理上有問題。
（4）可能是中了邪。
（5）以上都不是，是 問題。
如果您認為他身體或心理上有問題，請繼續回答下列問題：
2. 他的問題可能是（只選一項您認為可能性最大的）：
（1）身體虛弱。
（2）神經衰弱。
（3）抑鬱症。
（4）躁狂症。
（5）強迫症。
（6）精神分裂症。
（7）其他問題，請寫出 。
（8）不知道。
3. 您覺得他變成現在這樣的主要原因是（請只選擇一項最主要的）：
（1）受了打擊。
（2）工作壓力太大。
（3）遺傳性的疾病。
（4）思想上的問題。
（5）著魔了。
（6）其他，請寫出 。
4. 如果您想幫助，您會建議他（請只選擇一項您認為最好的）
（1）找靠得住的朋友或家人聊天，説出自己的痛苦。
（2）多休息，不需要採取特別的措施。
（3）看西醫內科醫生。
（4）看中醫。
（5）看精神科醫生。
（6）找人做心理諮詢。
（7）想別的辦法，請寫出 。
（8）我不知道怎麼辦。
5.大多數鄰居會怎麼看待這位陳先生？（只選一項）
（1）覺得他很奇怪。
（2）擔心他做出什麼不好的事情。
（3）覺得他很可憐。
（4）沒有什麼特別的看法。
（5）以上都不是，大多數鄰居的看法可能是（請寫出來）
。
6.您覺得自己將來也可能會出現陳先生這樣的情況嗎？
（1）有可能；（2）不可能
7.陳先生處於這種情況，您覺得他還有判斷是非的能力嗎？
（1）有；（2）沒有；（3）難説
8. 陳先生處於這種情況，還能繼續工作嗎？
（1）能繼續工作；（2）休息後能繼續工作；
（3）治療後能繼續工作；（4）估計不能繼續工作了
9.和一般人相比，陳先生會對別人造成傷害的可能性會增加嗎？
（1）會；（2）不會
調查問卷3：精神疾病有關態度問卷
下面這些問題，請根據您的想法，在完全同意、基本同意、不好説、基本不同意和完全不同意中選擇一個。這些問題的答案沒有正確和錯誤之分，請不要和別人商量，自己是怎麼想的就怎麼答。
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問題
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完全同意
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基本同意
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不好説
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基本不同意
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完全不同意
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1.大多數人願意和患過精神疾病的人交朋友。
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2.大多數人相信，住過精神病院的人和普通人智力差不多。
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3.大多數人相信，患過精神疾病的人和普通人一樣值得信任。
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4.大多數人相信，完全康復的精神疾病患者可以擔任公立學校教師。
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5.大多數人相信，到精神病院看病是個人失敗的標誌。
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6.大多數人不會請患過精神疾病的人看管自己的小孩，即使在過去一段時間他或她已經完全正常了。
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7.大多數人不太看得起住過精神病院的人。
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8.大多數單位會聘任一個完全康復的精神病人。
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9.如果有其他的選擇，大多數單位不會考慮接受一個精神病人的工作申請，即使他或她已經完全康復。
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10.在我所在的社區，大多數人會像對待其他人一樣對待患過精神疾病的人。
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11.大多數年輕女性不願意和患過精神疾病的人約會。
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12.一旦知道一個人住過精神病院，大多數人就不會把他或她的意見當真。
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調查問卷4：中學生心理衛生知識問卷
以下是一些心理知識問題，請不要和其他同學商量，根據你的實際情況回答，在合適的答案上畫圈。答案無所謂對錯，也無所謂好壞。
姓名__________ 年齡______歲 性別________ 年級__________
1. 你聽説過抑鬱症嗎？
A. 聽説過 B.沒聽説過
2. 無法集中注意力是不是心理問題的一種表現？
A. 是 B.不是
3. 心理問題會不會導致學習成績下降？
A. 會 B.不會
4. 當你的朋友/同學出現下列哪種情況時，可能就是有心理上的問題？（此題為多選）
A. 經常發脾氣。
B. 變得內向，不願意説話。
C. 整天心情很不好的樣子，有時候還一個人哭泣。
D. 非常活躍，上課時小動作多，坐不住。
E. 沉迷于網絡遊戲，因此而逃課/逃學。
5. 下面哪些方法可能會對有心理問題的同學有所幫助？（此題為多選）
A. 向好朋友傾訴。
B. 找老師或專業人員做心理諮詢。
C. 放下心理的包袱，專心學習。
D. 和可以信賴的成年人（如父母、老師）討論自己的心理問題。
E. 心理問題是自己的問題，其他人不可能提供什麼幫助。
6. 你知道哪可以提供心理諮詢的服務嗎？
A. 知道 B.不知道
7. 有心理問題是否一定意味著有精神病？
A. 是 B.不是
8. 你是否會因為擔心別人誤解而拒絕接受心理諮詢？
A. 會 B.不會
調查問卷5：兒童長處與困難問卷（SDQ）家長版
一、對於下面的各個題目，請在相應的空格內劃勾，以表明是否符合您孩子的情況。請根據您的孩子過去六個月的行為來回答。請務必回答每一道題，即使您對某一問題不是十分確定或不很清楚。
|
序號
|
項目
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不符合
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有點符合
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完全
符合
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1
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能體諒到別人的感受
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2
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不安定、過分活躍、不能長久安靜
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3
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經常抱怨頭痛、肚子痛或身體不舒服
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4
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很樂意與別的小孩分享東西（糖果、玩具、鉛筆等）
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5
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經常發脾氣或大吵大鬧
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6
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比較孤獨，多數時間自己玩
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7
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一般來説比較順從，通常是大人要求做的都肯做
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8
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有很多擔憂，經常表現出憂慮
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9
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如果有人受傷、不舒服或者生病，都很樂意提供幫助
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10
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經常坐立不安或躁動
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11
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至少有一個好朋友
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12
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經常與別的小孩吵架或欺負其他小孩子
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13
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經常不高興、情緒低落或哭泣
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14
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一般來説，被別的小孩所喜歡
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15
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容易分心，注意力不集中
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16
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在新的環境中，會緊張或黏住大人，容易失去信心
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17
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對年紀小的兒童和善
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18
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經常撒謊或欺騙
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19
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受別的小孩作弄或欺負
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20
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經常自願地幫助別人（父母、老師或其他小孩）
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21
|
做事前會想清楚
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22
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會從家裏、學校或其他地方偷東西
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23
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跟大人相處比跟小孩相處融洽
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24
|
對很多事物感到害怕，容易受驚嚇
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|
|
|
|
25
|
做事情能做到底，注意力持久
|
|
|
|
二、您是否有其他意見
。
三、您認為您的孩子是否有情緒方面、注意力方面、行為方面或與別人相處方面的困難？
（1）否 （2）是（有少許困難）
（3）是（有困難） （4）是（有很大的困難）
四、如果您的回答為“是”，請回答以下關於這些困難的題目
1. 這些困難出現了多久？
（1）少於1個月 （2） 1-5個月
（3）6-11個月 （4）一年以上
2. 這些困難是否困擾著您的孩子？
（1）沒有 （2）輕微
（3）頗為 （4）非常
3. 這些困難是否對您的孩子在下列的日常生活造成干擾？
|
沒有
|
輕微
|
頗為
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非常
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|
家庭生活
|
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與朋友的關係
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上課學習
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課餘活動
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4. 這些困難有沒有給您自己或全家人造成麻煩？
（1）沒有 （2）輕微
（3）頗為 （4）非常
調查問卷6：孕産婦常見心理行為問題病例分析
病例1: 陳某，女性，28歲，第一胎剖宮産下一健康女嬰後2周後，出現心情煩悶，緊張，坐立不安，入睡困難，食欲下降，有時獨自哭泣，自覺生活沒意思，有輕生的想法，計劃採用服用安眠藥的方式自殺。在家人陪同下來醫院就診。體格檢查及實驗室檢查未發現明顯異常。
1．該患者最可能的診斷是：
A． 精神分裂症。
B． 産後抑鬱症。
C． 焦慮症。
D． 強迫症。
E． 人格障礙。
2．該患者目前最需要補充哪些資料：
A． 既往精神疾病史。
B． 家族精神疾病史。
C． 孕期和産後生活事件。
D． 與丈夫及其他家人的人際關係。
E． 以上全對。
3．該患者目前最合適的處理是：
A． 對症支持治療。
B． 心理疏導。
C． 抗抑鬱藥物治療。
D． 轉入精神科專科機構接受住院治療。
E． 抗精神病藥物治療。
病例2: 黃某，女性，32歲，第一胎順産一健康男嬰後1個月後，逐漸出現少語，孤僻，常獨自呆坐，不與家人或朋友交流，生活懶散。不再照顧嬰兒，即便嬰兒哭鬧也沒有反應。夜間入睡困難。病情逐漸加重，遂由家人送來醫院就診。體格檢查及實驗室檢查未發現明顯異常。
1. 該患者最可能的診斷是：
A. 精神分裂症。
B. 産後抑鬱症。
C. 焦慮症。
D. 強迫症。
E. 人格障礙。
2. 該患者目前最需要補充哪些資料：
A． 既往精神疾病史。
B． 家族精神疾病史。
C． 孕期和産後生活事件。
D． 與丈夫及其他家人的人際關係。
E． 以上全對。
3. 該患者目前最合適的處理是：
A． 對症支持治療。
B． 心理疏導。
C． 抗抑鬱藥物治療。
D． 轉入精神科專科機構接受住院治療。
E． 抗精神病藥物治療。
調查問卷7：老年期常見精神疾病的症狀和預防知識問卷
請回答以下問題，在每個問題後的“是”或“否”上畫圈。
|
1. 老年癡呆最開始的表現是記憶力下降。
|
是
|
否
|
|
2. 保持良好心態，經常參加社會活動有助於老年人保持心理健康。
|
是
|
否
|
|
3. 輕微老年癡呆是可以治療的。
|
是
|
否
|
|
4. 老年癡呆最常見的原因是因為腦血管意外（中風）引起的。
|
是
|
否
|
|
5. 抑鬱症是老年人常見的心理問題。
|
是
|
否
|
|
6. 經常動腦筋可以預防老年癡呆。
|
是
|
否
|
|
7. 老年人出現心煩、坐立不安可能是抑鬱症的表現。
|
是
|
否
|
|
8. 過分關注自己的身體健康，無故懷疑自己生病，也可能是老年人心理問題的表現。
|
是
|
否
|
|
9. 老年人抑鬱症可能會出現各種身體上的不舒服。
|
是
|
否
|
|
10. 老年人抑鬱症主要是身體的疾病引起的。
|
是
|
否
|
調查問卷8：精神分裂症患者精神衛生服務利用調查問卷
被調查者地址： 省（自治區、直轄市） 市（地、州）
區（縣、縣級市、旗） 街道（鄉、鎮）
路（村） 號
問卷編號： － － -
區縣國標碼 鄉鎮編碼 調查序碼
|
A.基本情況
|
|
|
|
A1．姓名：
|
|
|
|
A2．性別： 1.男 2.女
|
A2 _
|
|
|
A3．出生日期： 年 月 日 （陽曆 / 陰曆； 屬相： ）
|
A3 / / _
|
|
|
A4．實足年齡： 歲
|
A4 _
|
|
|
A5．民族： 1.漢族 2.其他：
|
A5 _
|
|
|
A6．受教育程度：1.小學以下 2.小學 3.初中 4.高中或中專 5.大專及大專以上
|
A6 _
|
|
|
A7．家庭人口數： （人）説明：
|
A7 _
|
|
|
A8．家庭類型： 1.核心家庭 2.擴大家庭 3.其他： 99.不清楚
|
A8 _
|
|
|
A9．最近一年家庭總收入： （元/年） 99.不清楚
|
A9 _
|
|
|
A10．人均收入： （元/年） 99.不清楚
|
A10 _
|
|
|
A11．本人最近一年的收入： （元/年） 99.不清楚
|
A11 _
|
|
|
A12．您的家庭收入在本村屬於哪種水平？1.很高 2.較高 3.中等 4.較低 5.很低
|
A12 _
|
|
|
A13．聯絡方式（電話）
|
|
|
|
B.既往病史和現病史
|
|
|
|
疾病名稱
|
發病時間
|
主要診斷依據
|
診斷醫院
|
治療情況及結局
|
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B1
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B1 _
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B2
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B2 _
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B3
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|
|
|
B3 _
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|
|
C.家族史
|
|
|
|
C1 精神障礙家族史： 1.有 2.無
|
C1 _
|
|
|
C2 與調查對象的關係（1.一級親屬 2.二級親屬 3.三級親屬 4.其他）
|
|
|
|
|
C2 _
|
|
|
C3 精神障礙名稱（1.抑鬱症 2.精神分裂症 3.其他）
|
|
|
|
|
C3 _
|
|
|
C4 發病時間：________年 月 日
|
|
|
|
|
C4 / / _
|
|
C5 診斷醫院（1.省級 2.地市級 3.縣區級 4.鄉鎮級 5.村級）
|
|
|
|
|
C5 _
|
|
|
C6 目前治療結局(如死亡,請註明死亡原因)：__________________
|
|
|
|
|
C6 _
|
|
|
D.首次求助情況
|
|
|
|
D1 您最開始出現症狀的時間是 年 月 日
|
D1 / / _
|
|
D2 什麼症狀：_
|
D2 _
|
|
|
D3 當時（就診之前）您認為這些症狀是什麼原因引起的？
|
D3 _
|
|
|
1. 受了精神刺激（如遭遇生活事件）。
3. 可能是某種疾病引起的。
5. 説不清楚。
|
2. 疲勞/普通的身體不舒服。
4. 受了外傷。
6. 其他 。
|
|
|
|
D4 出現這些症狀以後，您最先採取的是以下何種措施？
|
D4 _
|
|
|
1. 自我治療。
3. 正規醫療機構就診。
5. 求神拜佛。
7. 其他： 。
|
2. 休息或自我調養。
4. 非正規醫療機構就診。
6. 民間巫醫治療(如請巫婆、神漢、道士驅鬼)。
|
|
|
|
D5 是否因為這些症狀去正規醫療機構（包括綜合性醫院等）就診？ 1. 是 2. 否
|
D5 _
|
|
|
（如從未就診于正規醫療機構，跳至E1）
|
|
|
|
D6 您第一次因為這些症狀去正規醫療機構是： 年 月 日
|
D6 / / _
|
|
D7 從發現症狀到第一次去醫療機構就診，中間間隔大約： （天）
|
D7 _
|
|
|
D8 之所以間隔了這麼久才去看，最主要的原因（如有多種原因，選擇最重要的）是：
|
D8 _
|
|
|
1. 不知道是一種病。
3. 覺得問題不大，看看能不能拖過去。
5. 因為一直沒有時間去看。
7. 因為採取其他治療手段而沒有去看病。
|
2. 可能是精神方面的問題，不好意思去看。
4. 因為經濟困難，看看能不能拖過去。
6. 因為就診很難，需要做很多的準備。
8. 其他原因 。
|
|
|
|
D9 您第一次就診的醫療機構是專科還是非專科? 1. 非專科 2. 專科（如答2，跳到D25）
|
D9 _
|
|
|
D10 具體非專科機構名稱：
|
|
|
|
D11 第一次就診後，您是否獲得了明確的診斷？
|
D11 _
|
|
|
1．是，診斷是 2．沒有明確的診斷
|
|
|
|
D12 第一次就診後，醫生是否建議您轉診到專科去接受診斷和治療？ 1. 是 2. 否
|
D12 _
|
|
|
D13 如果您有首次就診的病歷記錄，請找出來給我們看一下。
|
D13 _
|
|
|
1．沒找到病歷記錄。
3. 病歷上有印象性診斷(請註明)
|
2. 病歷上無任何診斷。
4. 病歷上有肯定的診斷(請註明)
|
|
|
|
D14 您第一次就診（于非專科）的直接費用大約是： （元）
|
D14 _
|
|
|
D15 您第一次就診（于非專科）的間接費用大約是： （元）
|
D15 _
|
|
|
D16 您第一次就診（于非專科）的總費用大約是： （元）
|
D16 _
|
|
|
D17 您第一次就診于專科醫療機構的時間： 年 月 日
|
D17 / / _
|
|
D18 您第一次就診的專科醫療機構是：
|
|
|
|
D19 當時醫生的診斷是：
|
D19 _
|
|
|
D20 您從第一次就診到第一次轉診間隔了__________天。
|
D20 _
|
|
|
D21 之所以間隔了這麼久才轉診，最主要的原因是：
|
D21 _
|
|
|
1. 覺得問題不大，看看能不能拖過去。
3. 覺得去看精神病是件丟臉的事情。
5. 因為經濟困難，看看能不能拖過去。
7. 因為一直沒有時間去看。
9. 因為採取其他治療手段而沒有去看病。
|
2. 醫生沒有建議轉診。
4. 害怕別人知道自己有精神病。
6. 覺得不是專科方面的問題，所以沒有去。
8. 因為就診很難，需要做很多的準備。
10. 其他原因 。
|
|
|
|
D22 您選擇這家專科機構/綜合醫院專科的最主要原因是什麼？
|
D22 _
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1. 離家近。
3. 為定點服務醫療機構。
5. 服務態度好。
7. 附近唯一一家。
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2. 交通便利。
4. 醫療技術好。
6. 熟人介紹(或有熟人關係)。
8. 其他： 。
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|
|
|
D23 這家專科醫療機構離您住的地方大約有： （km）
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D23 _
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D24 以目前已有的條件，從您家裏到這家專科醫療機構最少需要： （分鐘）
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D24 _
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(跳至E1)
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D25 具體專科醫療機構名稱：
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D25 _
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D26 第一次就診後，您是否獲得了明確的診斷？
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D26 _
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1. 是，診斷是 2. 沒有明確的診斷
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D27 如果您有首次就診的病歷記錄，請找出來給我們看一下。
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D27 _
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1．沒找到病歷記錄。
3. 病歷上有印象性診斷(請註明)
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2. 病歷上無任何診斷。
4. 病歷上有肯定的診斷(請註明)
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D28 您選擇這家專科機構/綜合醫院專科的最主要原因是什麼？
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D28 _
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1. 離家近。
3. 為定點服務醫療機構。
5. 服務態度好。
7. 附近唯一一家。
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2. 交通便利。
4. 醫療技術好。
6. 熟人介紹(或有熟人關係)。
8. 其他： 。
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D29 這家專科醫療機構離您住的地方大約有： （km）
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D29 _
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D30 以目前已有的條件，從您家裏到這家專科醫療機構最少需要： （分鐘）
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D30 _
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D31 您第一次就診（于專科）的直接費用大約是： （元）
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D31 _
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D32 您第一次就診（于專科）的間接費用大約是： （元）
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D32 _
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D33 您第一次就診（于專科）的總費用大約是： （元）
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D33 _
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E.主要治療情況
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E1 終生治療情況：1. 接受過治療（跳至E3） 2. 從未接受任何過治療
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E1 _
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E2 如從未接受任何治療，原因是什麼？
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E2 _
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1. 自認病輕，沒有必要去看病。
3. 在外面（指出門在外）服藥不方便。
5. 覺得去看精神病是件丟臉的事。
7. 看病的手續繁瑣。
9. 醫生對病人的態度不好。
11. 經濟比較困難。
13. 治不好。
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2. 覺得已經痊癒，不再需要吃藥。
4. 吃藥副反應太重。
6. 害怕別人知道自己有精神病。
8. 醫療費用太高。
10. 沒有時間去看病。
12. 到醫院看病不方便。
14. 其他： 。
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（跳到F1）
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E3 從起病到現在，是否曾因本病接受住院治療：
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E3 _
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1. 是 2. 否 （如答否，跳至E12）
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E4 從起病到現在，共因本病住院的次數： （次）
如僅住院治療1次，跳至E7
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E4 _
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E5 第一次住院治療的時間是： 年 月 日；醫療機構：
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E5 / / _
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E6 第一次住院治療的診斷是：
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E6 _
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E7 最近一次住院治療的時間是： 年 月 日；醫療機構：
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E7 / / _
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E8 最近一次住院天數： （天）
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E8 _
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E9 最近一次住院期間的主要治療手段（可選擇多項）
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E9 _
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1. 精神科藥物治療。
3. 心理治療。
5. 中藥治療。
7. 其他 。
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2. 電抽搐(電休克、電療)。
4. 理療（如電療、光療、超聲治療、磁療、水療等）。
6. 手術治療。
8. 從未接受任何治療。
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附：精神科藥物清單（根據調查對象服用情況選擇）
Ÿ 抗精神病類藥物：（鹽酸）氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奧氮平(再普樂)、喹硫平(思瑞康，舒思，啟維)、利培酮(維思通)、阿立哌唑（博思清）
Ÿ 抗抑鬱類藥物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多慮平）、 阿米替林、氟西汀（百憂解）、帕羅西汀（賽樂特）、氟伏沙明、舍曲林（左洛復）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美隆）、萬拉法新（博樂欣）、安非他酮
Ÿ 心境穩定劑：碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鈉、丙戊酸鎂
Ÿ 抗焦慮類藥物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑侖（佳靜安定、佳樂定）、 勞拉西泮（羅拉，氯羥安定）、 丁螺環酮（布斯哌隆）、舒樂安定（艾司唑侖）
Ÿ 戒酒類藥物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥類藥物）
Ÿ 其他：
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E10 最近一次出院診斷（如有可能，查詢出院記錄）：
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E10 _
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E11 最近一次住院的總費用： （元）
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E11 _
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E12 從起病到現在，您曾經因本病接受過以下何種治療？
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E12 _
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1. 精神科藥物治療。
3. 心理治療。
5. 中藥治療。
7. 其他 。
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2. 電抽搐(電休克、電療)。
4. 理療（如電療、光療、超聲治療、磁療、水療等）。
6. 手術治療。
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附：精神科藥物清單（根據調查對象服用情況選擇）
Ÿ 抗精神病類藥物：（鹽酸）氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奧氮平(再普樂)、喹硫平(思瑞康，舒思，啟維)、利培酮(維思通)、阿立哌唑（博思清）
Ÿ 抗抑鬱類藥物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多慮平）、 阿米替林、氟西汀（百憂解）、帕羅西汀（賽樂特）、氟伏沙明、舍曲林（左洛復）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美隆）、萬拉法新（博樂欣）、安非他酮
Ÿ 心境穩定劑：碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鈉、丙戊酸鎂
Ÿ 抗焦慮類藥物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑侖（佳靜安定、佳樂定）、 勞拉西泮（羅拉，氯羥安定）、 丁螺環酮（布斯哌隆）、舒樂安定（艾司唑侖）
Ÿ 戒酒類藥物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥類藥物）
Ÿ 其他：
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E13 如果您曾經接受過專科治療（指精神科藥物治療、心理諮詢或治療、電休克治療），第一次接受這種治療是什麼時候？： 年 月 日；醫療機構名稱：
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E13 / / _
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E14 最近一年是否因本病接受過治療？1. 是 2. 否（選2，跳至E17）
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E14 _
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E15 最近一週是否因本病接受過治療？1. 是 2. 否
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E15 _
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E16 最近一年因本病主要接受了哪些治療？
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E16 _
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1. 精神科藥物治療。
3. 心理治療。
5. 中藥治療。
7. 其他 。
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2. 電抽搐(電休克、電療)。
4. 理療（如電療、光療、超聲治療、磁療、水療等）。
6. 手術治療。
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附：精神科藥物清單（根據調查對象服用情況選擇）
Ÿ 抗精神病類藥物：（鹽酸）氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奧氮平(再普樂)、喹硫平(思瑞康，舒思，啟維)、利培酮(維思通)、阿立哌唑（博思清）
Ÿ 抗抑鬱類藥物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多慮平）、 阿米替林、氟西汀（百憂解）、帕羅西汀（賽樂特）、氟伏沙明、舍曲林（左洛復）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美隆）、萬拉法新（博樂欣）、安非他酮
Ÿ 心境穩定劑：碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鈉、丙戊酸鎂
Ÿ 抗焦慮類藥物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑侖（佳靜安定、佳樂定）、 勞拉西泮（羅拉，氯羥安定）、 丁螺環酮（布斯哌隆）、舒樂安定（艾司唑侖）
Ÿ 戒酒類藥物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥類藥物）
Ÿ 其他：
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E17 治療的名稱及藥物來源、是否遵醫囑、有無嚴重副作用、沒有或停止使用的原因
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E17-1
名稱
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E17-2.
來源
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E17-3
是否遵醫囑*
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E17-4 是否
出現副作用
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E17-5 沒有使用或停止使用的原因#
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E17-1 _
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西藥1
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西藥2
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E17-2 _
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西藥3
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西藥4
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E17-3 _
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中藥治療
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理療
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E17-4 _
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手術治療
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心理治療
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E17-5 _
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其他
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* 是否遵醫囑？1. 嚴格按照醫囑服藥 2. 自行加藥（劑量） 3. 自行減藥（劑量） 4. 自行調整用藥劑量（即自己根據病情來增加或減少服用藥物的劑量）
# 沒有使用或停止使用的原因：1. 自認病輕，沒有必要吃藥 了 2. 覺得已經痊癒，不再需要吃藥了 3. 在外面（指出門在外）服藥不方便 4. 害怕別人知道自己有精神病 5. 吃藥副反應太重 6. 藥費太高 7. 沒有時間去買藥 8. 到醫院買藥不方便 9. 沒有錢買藥 10. 治不好 11. 其他
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（跳至E19）
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E18 如果最近一年沒有接受任何治療，原因是什麼？
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E18 _
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1. 自認病輕，沒有必要去看病。
3. 在外面（指出門在外）服藥不方便。
5. 覺得去看精神病是件丟臉的事。
7. 看病的手續繁瑣。
9. 醫生對病人的態度不好。
11. 經濟比較困難。
13. 治不好。
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2. 覺得已經痊癒，不再需要吃藥。
4. 吃藥副反應太重。
6. 害怕別人知道自己有精神病。
8. 醫療費用太高。
10. 沒有時間去看病。
12. 到醫院看病不方便。
14. 其他： 。
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E19 從起病到現在，總的醫療費用大約為： （元）
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E19 _
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E20 最近一年內，您因本病看過幾次門診（包括專科和非專科機構）？ （次）
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E20 _
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E21 最近一年內，您的復查情況是：
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E21 _
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1. 沒有復查過。（跳到E23）
2. 定期復查。大約 月復查一次。
3. 不定期復查。
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E22 最近一次復查的醫療機構名稱：
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E22 _
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該醫療機構類別：1.精神專科醫院 2.設有精神科的綜合醫院 3.未設精神科的綜合醫院 4. 社區衛生服務中心 5. 其他： 99. 不清楚
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（跳到E24）
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E23 沒有復查的主要原因？
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E23 _
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1. 不知道需要復查。
3. 覺得去看精神病是件丟臉的事。
5. 醫療費用太高。
7. 看病的手續繁瑣。
9. 經濟比較困難。
11. 反正治不好，所以就沒有去復查了。
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2. 自認痊癒，沒有必要復查。
4. 害怕別人知道自己有精神病。
6. 醫生對病人的態度不好。
8. 沒有時間去復查。
10. 到醫院看病不方便。
12. 其他 。
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E24 到目前為止的治療效果：
1. 無效或惡化。 2. 有一定的效果。 3. 效果明顯。 4. 已經痊癒。 99. 不清楚。
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E24 _
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F. 康復情況
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F1 您是否進行過康復治療？ 1. 是 2. 否 99．不記得(選2或99，跳到F5)
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F1 _
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F2 您第一次接受康復治療的時間是： 年 月 日
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F2 / / _
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F3 您接受過哪些康復治療？
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F2 _
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1. 堅持精神藥物治療。
3. 生活技能訓練。
5. 用藥自我治理。
7. 文娛療法。
9. 家庭干預。
11. 家庭病床。
13. 其他 。
|
2. 心理諮詢或治療。
4. 社會技能訓練。
6. 作業療法。
8. 輔助就業訓練。
10. 家庭心理教育。
12. 家庭危機干預。
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F4 康復治療的效果如何?
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F3 _
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1. 無效，已放棄治療。
3. 有效，尚在治療中。
5. 已經痊癒。。
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2. 無效，尚在治療中。
4. 效果明顯，尚在治療中。
6. 不清楚。
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(跳到G1)
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F5 從未接受過任何形式的康復治療，其主要原因是：
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F4 _
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1. 不知道需要進行康復治療。
3. 認為病已經好了，不需要進行康復治療。
5. 康復治療的費用太高。
7. 路程比較遠，康復治療不方便。
9. 反正治不好，所以就沒去進行康復治療。
|
2. 不知道去哪接受康復治療。
4. 康復治療沒有什麼效果。
6. 沒時間去醫院或康復機構接受康復治療。
8. 經濟比較困難。
10. 其他 。
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G. 其他相關因素
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G1 您現在享受的醫療制度是：1.公費 2.合作醫療 3.醫療保險 4.自費 5.其他：
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G1 _
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G2 個人承擔醫療費用的比例： % 99.不清楚
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G2 _
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G3 家庭主事人（當家人）與調查對象的關係：1.爺爺或奶奶 2.父母 3.夫妻 4.子女 5.兄弟姐妹 6.其他： 99.不清楚
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G3 _
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G4 家庭主事人受教育程度：1.小學以下 2.小學 3.初中 4.高中或中專 5.大專及大專以上
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G4 _
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G5 家庭主事人的職業：1.企業工人 2.農民 3.事業單位職工 4.管理人員 5.醫務人員 6.軍人 7.教師 8.學生 9.個體經商 10.外出務工 11.領導幹部 12.其他：
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G5 _
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G6 家庭成員最高受教育程度：1.小學以下 2.小學 3.初中 4.高中或中專 5. 大專及大專以上
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G6 _
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G7 您是不是覺得患精神病是件丟臉的事？1.是 2.説不清 3.否 99.不清楚或拒絕回答
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G7 _
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G8 您是不是害怕別人知道您患了精神病？1.是 2.説不清 3.否 99.不清楚或拒絕回答
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G8 _
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G9 您本次患病後是否請過巫醫或神漢？ 1.是 2.否 99.不清楚(選2或99，跳到G11)
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G9 _
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G10 巫醫或神漢為您做了什麼治療？ 99.不清楚或拒絕回答
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G10 _
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G11 您相信有神、鬼嗎？ 1.完全不相信 2.部分相信 3.相信 99.不清楚或拒絕回答
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G11 _
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G12 您相信人死後有靈魂嗎？1.完全不相信 2.部分相信 3.相信 99.不清楚或拒絕回答
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G12 _
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G13 您相信人有前世來生嗎？1.完全不相信 2.部分相信 3.相信 99.不清楚或拒絕回答
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G13 _
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G14 您信奉宗教嗎？ 1.信教 2.不信教 99.不清楚或拒絕回答(選2或99，跳到G16)
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G14 _
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G15 您信奉哪種宗教？1.佛教 2.道教 3.天主教 4.伊斯蘭教 5.其他 99.不清楚或拒絕回答
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G15 _
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G16 您一生中是否曾去求神拜佛？1.幾乎每年都去 2.偶爾去 3.從不去 99.不清楚或拒絕回答
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G16 _
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G17 您這次生病後您本人是否曾去求神拜佛？ 1.是 2.否 99.不清楚或拒絕回答
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G17 _
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G18 您本次患病後您的家人是否曾去求神拜佛？1.是 2.否 99.不清楚或拒絕回答
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G18 _
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H.調查資料可靠程度評價
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H1 信息人是：1.調查對象本人 2.配偶 3.父母 4.子女 5.兄弟姐妹 6.其他：
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H1 _
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H2 調查員對信息人合作程度評價：1.十分合作 2.比較合作 3.一般 4.不太合作 5.很不合作
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H2 _
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H3 調查員對信息可靠性評價： 1.很高 2.較高 3.一般 4.較低 5.很低
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H3 _
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調查員（簽名）：
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調查日期： 年 月 日
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H4 / / _
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