2010年7月1日上午，國務院醫改領導小組副組長、衛生部黨組書記、副部長張茅在他的辦公室，圍繞醫改的話題接受了中共中央黨校報刊社社長兼總編輯肖勤福的採訪。

    新一輪醫改的背景與意義

    記者：新一輪醫改是一個難度非常大的工作，它直接關係到民生。這次深化醫改是在什麼樣的背景下提出的，它主要的針對性是什麼？對老百姓反映強烈的看病難看病貴問題，這一輪醫改有哪些考慮？

    張茅：這次深化醫改是在我國改革開放以來醫藥衛生事業發展的基礎上進行的。經過長期不懈努力，國民健康水平顯著提高，主要健康指標和人類發展指數位居發展中國家前列；醫療衛生服務能力全面提升，醫療衛生服務體系已具相當規模。但是隨著經濟社會發展和社會水平提高，群眾對健康有了新的期待。這是一個背景。第二個背景，新一輪醫改是在前幾次醫改的基礎之上進行的，是前幾次醫改的延續和深化。特別是 1997年黨中央、國務院印發的《關於衛生改革與發展的決定》，提出了衛生事業是實行一定福利政策的社會公益事業，確定了以農村為重點、預防為主、中西醫並重等新時期衛生工作方針，對衛生領域存在問題提出明確的改革和發展思路。這次醫改方案內容是與其一脈相承的。但是由於受多方面因素影響，一些具體政策未能及時出臺，不少好的思路沒有得到落實，使看病難看病貴問題逐步成為群眾反映強烈的社會問題。第三個背景，黨的十七大精神提出深化醫藥衛生體制改革，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。深化醫改是落實黨的十七大的具體舉措，是為解決群眾看病就醫問題，實現全民“病有所醫”的目標而進行的。

    這次改革鮮明的特徵，就是始終貫穿堅持公共醫療衛生公益性這條主線，首次提出把基本醫療衛生制度作為公共産品向全民提供。醫改方案第一次從基本制度的高度，提出以保障人民健康為核心目標的醫藥衛生改革理念，是我國醫藥衛生事業發展從理念到體制的重大變革。

    新一輪的醫改，確定了建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，實現人人享有基本醫療衛生服務的“一個目標”；明確了建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系等“四大體系”；加強和完善了醫藥衛生的管理、運行、投入、價格、監管、科技與人才、信息、法制等“八項支撐”。這次醫改，從我國國情和現階段發展水平出發，著力於解決群眾看病難、看病貴問題，明確了近期要抓好五項重點改革，即加快推進基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、推進公立醫院改革試點。通過這些，使醫務人員、各級領導幹部和人民群眾了解醫改要做什麼事情。這是深化醫改的背景和所採取的主要措施。

    記者：這一輪醫改在我國加快發展社會事業、改善民生當中有什麼樣的意義？

    張茅：深化醫改是黨中央、國務院決策部署，是落實科學發展觀的具體實踐，是重大民生工程，對於促進醫藥衛生事業發展，對於保障和改善民生、促進社會和諧具有十分重要的意義。特別是在去年應對國際金融危機的形勢下實行醫藥衛生體制改革，也是擴大內需的有效途徑。實現人人享有基本醫療衛生服務，有利於提高人民健康水平和生活質量，有利於促進人的全面發展，也有利於提振消費信心、增加産業投資、擴大市場需求，促進經濟平穩較快發展。

    深化醫改進展情況

    記者：深化醫改實施已經有一年多的時間了，請您評價一下實施的情況。

    張茅：總體來看，各項工作已經向縱深推進，初見成效，達到了開好局、起好步的要求。一年多的改革實踐表明：改革的基本方向、原則、總體思路和制度政策是正確的，實施路徑是可行的。能夠取得這些成績來之不易，得益於黨中央國務院的正確領導和各級黨委、政府強有力的組織實施，得益於各部門通力合作、綜合推進，得益於社會各方面大力支持。各地認真部署和落實醫改任務，大膽實踐，積極探索出不少好的做法、積累了有益的經驗。衛生戰線的同志們積極投身醫改，知難而進，大膽探索，做了大量艱苦細緻的工作，全力以赴落實醫改任務。廣大醫務人員愛崗敬業、辛勤工作，努力提高服務技術和水平，改善服務方式，全心全意為人民群眾健康服務。醫改作為惠及13億多人口的重大民生工程，人民群眾正在享受到越來越多的實惠，社會各界和廣大群眾高度評價，積極支持和參與。

    記者：請您簡要介紹一年多來的深化醫藥衛生體制改革取得哪些進展。

    張茅：一年來，深化醫改圍繞保基本、強基層、建機制的原則全面展開。

    基本醫療保障制度取得積極進展。醫保覆蓋面進一步擴大，城鄉居民參保超過12億人。新農合參合人數達到 8.32億人，參合率為95.9%；城鎮職工醫保、居民醫保參保人數4.01億人，城鎮居民醫保在全國所有城市開展，特別是中央財政安排資金投入，將600多萬國有關閉破産企業退休人員、1400多萬大學生、4300多萬農民工納入城鎮醫療保險範圍，有效解決了困擾多年的問題。保障水平進一步提高，全國範圍內新農合統籌基金最高支付限額提高到當地農民人均純收入的 6倍左右。10%左右的縣開展了通過新農合籌資與醫療機構規範化治療相結合，提高農村兒童白血病、先天性心臟病醫療保障水平試點。50%以上的統籌地區實現了就醫費用即時結算，為群眾提供便利服務。

    國家基本藥物制度在38%以上政府辦城鄉基層醫療衛生機構實施，實現基本藥物零差率銷售，基本藥物實際銷售價格比制度實施前平均下降30%左右，明顯減輕了群眾就醫費用負擔。同時，有利於保證藥品的質量安全，促進基層醫療衛生機構的合理用藥行為，解決以藥補醫問題。

    基層醫療衛生服務體系建設步伐明顯加快。2009年中央安排資金200億元支持建設近1000個縣級醫院、4700多個城鄉基層醫療衛生機構，改善基層就醫條件。培養培訓一大批基層醫務人員，1091家三級醫院與 2184家縣級醫院建立了長期對口協作關係。啟動實施以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃。從硬體軟體兩方面，著力加強基層醫療衛生服務體系。

    基本公共衛生服務朝著均等化的目標邁進。各地基本落實人均15元的基本公共衛生服務經費。城鄉居民健康檔案管理等9類國家基本公共衛生服務項目免費向城鄉居民提供，乙肝疫苗補種等6項重大公共衛生服務項目全面實施，直接惠及億萬家庭。

    公立醫院改革試點陸續啟動。國家選擇了 16個有代表性的城市作為公立醫院改革試點的重點聯絡城市。各省（區、市）自主選擇1—2個城市開展試點，共有29個省級試點城市（區）和1個省醫院。目前各地一方面制定實施方案，一方面穩步推進，推行預約診療、優質護理服務等措施，進一步改善醫療服務，緩解群眾看病就醫問題，開展112個病種的臨床路徑管理試點，控製成本費用。

    基本藥物制度和公立醫院改革

    記者：您認為醫改一年多來的難點是什麼，解決這些問題有哪些考慮？

    張茅：實施基本藥物制度和公立醫院改革是五項重點改革的重點和難點。在我國，基本藥物制度是一個全新的制度安排，涉及面非常廣，涉及深層次的利益調整。這次確定了307種中、西藥作為基本藥物，從生産、定價、招標、採購、配送到使用、報銷，涉及到企業、醫療機構、患者，還有基層醫療衛生機構補償機制。基本藥物制度建立是非常複雜的過程，經過一年多實踐主要有兩個難點：一個就是招標採購，要在確保藥品安全有效的基礎上，降低價格，一年多來各地以省為單位集中招標採購，取得了一些經驗，但也存在不夠規範等問題。另一個是零差率銷售後基層醫療衛生機構如何補償的問題。因為過去基層醫療機構的藥品加價比較高，存在以藥養醫的現象。要改變這種現象，就要探索通過政府投入和其他渠道，對基層醫療機構進行補償。雖然建立基本藥物制度觸及利益格局的調整，推進難度較大，但各地都進行了有益的探索，比如安徽等地加大政府投入，推進基層醫療衛生機構補償、人事、分配製度綜合改革。藥品價格平均下降50%以上，次均門診費、住院費均同比下降30%左右，惠及2000多萬當地群眾。過去村醫主要是靠賣藥加價，現在的藥要實施零差率銷售了，要保證他們的合理收入，保證基層網底不破。目前全國 29個省市對村醫進行了不同程度的補助，另外通過開展公共衛生服務對村醫給予經費支持。目前，正在國務院醫改辦統籌協調下，摸清情況，分析問題，研究完善這兩個問題的措施。

    再一個難點就是公立醫院改革。公立醫院是群眾看病就醫主要場所，也是社會關注焦點，公立醫院改革涉及人事制度、治理結構、補償機制等各種複雜利益關係的調整，難度很大。大型的公立醫院，過去政府每年給的錢實際不到支出的10%，在財力不足情況下，它的基本建設、大型設備的購置和人員的經費等主要靠在藥品加成，形成了以藥補醫機制。有的地方就反映，看病難的問題解決起來相對容易，看病貴的問題解決難度更大一些，涉及體制機制更深層次問題。這些，就要通過公立醫院改革試點逐步探索和解決。

    記者：政府的投入過少，是造成醫療服務“趨利”問題的原因之一，是不是增加了政府的投入，醫改面臨的主要矛盾就迎刃而解了呢？

    張茅：政府投入是很重要的，涉及醫院運行機制和運行模式，是保證醫院公益性的基礎條件。但並不是所有問題都是增加投入就能解決的，比如現在很多福利國家的政府在這方面投入很多，但是醫院效率低下，我們要避免這樣的問題出現。在公立醫院改革中，國家確立了 16個試點城市重點聯絡，各地也選一些城市或醫院進行多方面的探索。16個試點城市都按照國家指導原則，選擇重點領域積極探索，有的實行屬地統一管理，資源統一規劃；有的探索醫院法人治理結構，實行管辦分開；有的進行支付制度改革，降低成本費用；有的深化醫院內部改革等。如陜西省在不同的縣探索縣級醫院改革模式。子長縣政府投入縣醫院，補供方，打造平價醫院，醫務人員實行績效工資，拉開檔次，調動了醫務人員的積極性。神木模式是補需方，人均400塊錢，基本解決群眾看病問題。府谷縣，則是把補供方和補需方結合起來，一方面降低醫療費用，另一方面增加群眾的醫療保障。這些探索表明，公立醫院改革不僅僅是個補償問題，實際上都是綜合改革，通過創新探索，形成公立醫院協作、運行和競爭機制，提高公立醫院的服務質量和運行效率。

    記者：兼顧供方和需方，目標導向還是要回歸到公益性上來，就是糾正過度趨利問題。但回歸公益性跟醫院在市場經濟環境中的運行和發展怎麼才能真正協調好？

    張茅：從當前情況看，公立醫院改革的核心是落實政府責任，明確公立醫院目標和功能定位，切實回歸公益性。公益性指的是基本醫療衛生服務的公益性。基本醫療衛生服務不僅僅指的是基層，大醫院也有基本醫療衛生服務。非基本的靠市場調節來解決，滿足群眾多層次、多樣化的需求。堅持公立醫院公益性，就是在公立醫院提供醫療服務的時候，不是以盈利為目的，而是以社會效益最大化為目的。要通過綜合改革和加大財政投入的支持來保障。

    還有一個問題也是難點，現在公立醫院的檢查和藥費比較高，但是醫務人員的服務收費太低，勞動價值體現得太少。我前不久到腫瘤醫院去調研，醫院做一個手術需要1名大夫，1名麻醉師，4名護士，大概是五六個人的一個團隊，一次1000塊錢，護理費一天只有7塊錢。逐步降低醫藥費，逐步提高服務費，這也是對於醫務人員勞動的認可問題。

    記者：剛才您講到，今後要加快發展基層醫療衛生服務體系，要做到初診、常規病不出社區，來減輕大醫院、公立醫院的負擔，您認為應主要解決哪些問題？

    張茅：要本著“上下聯動”的原則，建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制，加強城鄉醫院對口支援，幫扶支持基層醫療機構發展並充分發揮作用，逐步形成分級診療、雙向轉診的就醫格局。這既有利於合理分流病源，使公立醫院主要治大病、攻難關，又有利於發揮傳幫帶的作用，增強基層的服務能力，提高整個醫療衛生服務體系的效率和水平。這是公立醫院改革的重要任務和工作抓手。

    但形成一個比較有效的基層服務體系需要一個過程，關鍵是人才，現在的人才大多集中在大醫院，真正合格的全科醫生比較少。建立專門的全科醫生培養制度，是醫改中要解決的重要問題。另外還有一個建立住院醫生規範化制度。比如上海市，大學5年醫科學生畢業後，再進行3年住院醫師規範化培訓，這樣的人才能出來在醫院獨當一面地工作，或到基層為群眾服務。過去我們是大醫院只為自己培養住院醫師。到基層的畢業學生得不到這樣專門的訓練，很難得到群眾的信任。除此之外，現在國家免費為農村培養醫生，如果去農村基層工作，在大學學習的學費全部免了。人才培養是一個過程，只有培養出大量優質的全科醫生，才能使基層醫療衛生得到切實的強化。

    記者：醫改涉及的面非常廣，是一個長期的過程，需要解決人才培養、機制完善等等各方面的問題。您參與我們國家的醫改多年，在工作中感覺最棘手的問題是什麼？

    張茅：我記得起草醫改文件的時候，圍繞醫改難題就有多次的專門研討。到目前我認為最難的問題還是人的問題，怎麼調動廣大醫務人員的積極性很重要。首先要處理好的關係就是公益性和積極性，過去面向市場有積極性，好像一強調公益性，積極性就要受到影響，但實際上沒有積極性就實現不了公益性，因為醫院就是通過醫生提供服務，是醫生給群眾看病，醫生沒有積極性，公益性也無從談起。公益性與積極性的協調要考慮多方面的因素，比如多勞多得、優勞優得，要有一定的物質鼓勵。除了收入增加外，醫生是一個高知識、高技能、高風險的職業，需要不斷更新知識，醫療衛生事業發展非常快，還要給他培訓的機會，進修的機會，參加學術會議的機會。調動醫務人員的積極性，當然還要有尊醫重衛的良好社會氛圍。如果真正把700萬醫務人員積極性調動起來了，醫改難題就好解決了。

    記者：現在老百姓心情比較急迫，想在盡可能短的時間內解決看病難、看病貴問題，我們有些媒體也在這方面有些急躁情緒。您認為醫改要循序漸進取得實效，需要怎麼樣的一個社會氛圍？

    張茅：我覺得良好的社會氛圍，輿論宣傳非常重要。醫改是世界性難題，各個國家沒有現成的經驗可循。現在從事醫改的同志們存在兩種思想傾向，一是畏難情緒，需要提高認識，堅定信心。二是急於求成。醫改涉及到若干的矛盾，今後可能會出現更多的矛盾，建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度需要一個比較長的過程，因此一定要讓群眾了解到醫改不是一蹴而就的，我們希望媒體在宣傳中，也要引導群眾不要有過高的期望值。並不是説今天搞醫改，明天看病難、看病貴的問題就解決了。要説看病難，找名醫看病永遠是難的。舉個例子，我到廣安門中醫院調研，名中醫半年以內的號都挂沒有了。但是一般的病到基層醫療機構看就不難。當然看病貴問題的解決更是需要有一個過程的。對醫改的長期性、艱巨性、複雜性，要有充分的認識，但是要給群眾以希望，要不斷地讓群眾得到實惠，而且是看得見、摸得著的實惠。