新華社北京３月３日電（記者 李亞紅）當前“看病難”的重要原因之一是，病人大量涌進大醫院，基層首診、雙向轉診、上下聯動不夠。記者調研發現，問題癥結在於，基層醫療機構尚未徹底克服軟、硬體劣勢，未贏得患者充分信任。北京市通過建“醫聯體”，讓大醫院帶動社區衛生服務中心提高診療水平；提高社區就醫報銷比例等，逐步解決患者對社區衛生服務中心“不信任、不願來”等問題。然而，要把患者留在基層，基層醫療機構依然遭遇人才短缺、醫保總額控制等。

    “家庭醫生式服務”“醫聯體”讓患者留在基層

    記者近期到北京市德勝社區衛生服務中心採訪看到，與其他地方的社區衛生服務中心相比，這裡可謂門庭若市。２０１３年，德勝社區衛生服務中心門急診量達３２萬人次，日門診量約１２００人次。德勝社區衛生服務中心主任韓崢崢説：“人滿為患不只是大醫院的‘專利’。”北京的方莊社區衛生服務中心２０１３年門急診量４０．３３萬人次。

    ２０１３年，北京市正式運行的社區衛生服務機構１９０６個，門急診量４７４３．８７萬人次，比２０１２年的４０８６．８萬人次增加近６５７．１萬人次。“２００６年北京市社區衛生服務中心的門急診量僅６００萬人次，佔北京市所有醫療機構門急診量的５％。”北京市衛生計生委副主任鐘東波説。

    北京近年來推“家庭醫生式服務”把患者“留”在基層。居民只要願意，都可以和社區衛生服務中心簽約，擁有自己的“家庭醫生式服務”團隊。截至２０１３年１１月底，北京市“家庭醫生式服務”累計簽約４１３．３萬戶，８９２．７萬人，很多家庭有了“家庭醫生式服務”團隊的服務，首診選擇在基層。

    建“醫聯體”讓大醫院帶動小醫院提高技術水平。“醫聯體”由大醫院“牽手”小醫院組成，一般由一個三級醫院或區域醫療中心（區縣醫院）作為核心醫院牽頭，聯合區域內多家二級醫院和社區衛生服務中心。朝陽醫院、友誼醫院等都已建立了“醫聯體”。朝陽醫院執行院長陳勇説，大醫院即可派專家到基層坐診，基層醫院的患者也能通過“綠色通道”轉到大醫院，手術在大醫院做完後，患者可以轉到“醫聯體”內基層醫院進行康復。

    人才缺、醫保限額、上往下轉診難阻礙分級診療

    北京基層醫改在取得重要進展的同時，也面臨一些突出問題。首先，人員短缺，尤其是高層次人才缺乏。北京市衛生計生委統計顯示，北京市現有社區衛生服務機構在崗人員３２０３６人，按２０１２年底北京市常住人口及編制標準測算，北京市共需社區衛生人員約５．１萬人，缺口為１．９萬人。方莊社區衛生服務中心主任吳浩説，社區衛生服務待遇低、社會地位低，對優秀人才缺乏吸引力，而且人才流失嚴重。

    原北京市衛生局基層衛生處處長許峻峰説，人才問題的最根本原因在於社區衛生人員待遇較低。按照２０１２年底北京市社區衛生人員平均收入７．６萬元計算，與三級醫院的人平均１４萬元相比，差距接近一倍。

    “醫保政策引導支持力度還不足。”許峻峰認為，北京市現有醫保政策對患者採取自由流動、自由選擇醫療機構的政策，對優先選擇社區衛生機構引導力度不足；醫保總量控制額度缺乏合理機制，若某個社區衛生服務中心是醫保定點醫療機構，每年能夠報銷的醫保額度是有限定的，這是為了控制醫保費用，但也削弱了社區衛生服務機構擴大服務、改善服務的積極性。

    北京某社區衛生服務中心負責人表示，該中心每年醫保的總額控制指標是按上一年度實際發生額測算的，組成“醫聯體”後，如果大量接收大醫院轉下來的康復期的病人，醫保總量可能超支，就要受到醫保中心的處罰。

    記者調查發現，北京市正在運行的“醫聯體”出現了一個共性的問題，基層向大醫院轉診病人多，但大醫院向基層轉診患者少且難。很多患者在大醫院做完手術後，不願意轉到“醫聯體”內的基層醫院。因為大醫院的藥品品種更多，轉到基層醫院可能沒有某種藥品，在術後感染控制等護理方面也存在差異。

    培養人才、調整政策強基層

    鐘東波提出，北京市將健全機制縮小社區衛生服務機構與大醫院同等能力水平醫務人員的薪酬水平差距，探索實行社區衛生服務津貼和偏遠地區特殊津貼制度。完善社區衛生技術人員職稱晉陞機制，單獨設立基層全科醫生評選體系。

    此外，北京市將充分發揮醫保政策對社區衛生服務的支持引導作用。北京市衛生計生委表示將協調北京市人社局，加大通過醫保支付方式改革推進社區首診試點力度。探索對同一“醫聯體”內的社區衛生服務機構和核心醫院施行總額預付，從而使社區衛生服務機構有足夠的醫保額度來接收大醫院轉診下來的病人。

    目前，北京大醫院的藥品有１４００余種，而社區衛生服務中心的藥品種類要少很多。“患者在大醫院治療之後康復期的用藥，社區醫院都沒有。”六里屯社區衛生服務中心副主任王艷紅説。

    專家透露，國家衛計委正在研究制定政策，要求三級醫院加大基層用藥目錄的使用，並將納入醫院考核指標。規定出臺後，將提高大醫院使用基層藥品的比例，以保證患者從大醫院回到基層繼續治療時，用藥能夠持續。