《病案管理質量控制指標（2021年版）》解讀

一、質控指標起草的必要性

病案是記錄醫療行為的載體，是醫療機構醫療質量安全管理水平、技術能力、規章制度落實情況的具體體現，是醫療質量管理數據信息的主要來源，是各臨床專業開展質控工作的基礎。近年來，隨著醫療衛生體制改革的深入，醫療管理工作的科學化、精細化、信息化程度不斷提升，對病案質量的要求越來越高。為進一步提高病案質量，滿足醫療管理工作的需要，促進醫院通過提升病案內涵質量全面加強管理，不斷提升醫療技術能力和醫療質量水平，亟需構建一套科學完善的病案管理質控指標體系。為此，我委在前期工作的基礎上，組織病案管理國家質控中心及有關專家制定了《病案管理質量控制指標（2021年版）》。

二、主要特點

指標遴選制定主要體現以下幾個方面特點：一是科學性。在涵蓋門診、住院病案的同時，覆蓋病案首頁、病案內容、病案歸檔等病案管理的各個環節，圍繞重大診療行為（特別是有創操作）、重要檢查檢驗、重要異常結果、重要病情變化和醫療質量安全核心制度的落實情況設定指標，保障醫療行為的可追溯性，為加強醫療管理和質控工作奠定基礎。二是規範性。參照國際通行做法，對指標的定義、計算公式、意義進行了明確界定，對部分指標進行了補充説明，防止出現誤解誤讀。三是可操作性。充分考慮指標相關信息的可獲得性，並對指標進行了統一編碼，便於行業交流和信息統計，適合各級衛生健康行政部門、質控組織和各級各類醫療機構在管理工作中應用。

三、指標的應用

各級各類醫療機構要結合自身實際情況，充分利用病案管理指標開展質量管理工作，不斷提升病案內涵質量，積極配合衛生健康行政部門和質控組織做好相關指標信息的上報工作。各級衛生健康行政部門和相關專業質控中心要加強對轄區內醫療機構的培訓和指導，採用信息化手段加強相關信息收集、分析和反饋，強化結果運用，指導醫療機構持續改進醫療質量。