關於促進醫療保險參保人員
充分利用社區衛生服務的指導意見
勞社部發〔2006〕23號

各省、自治區、直轄市勞動和社會保障廳（局）：
　　促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務，對保障參保人員基本醫療，提高醫療保險基金使用效率具有重要意義。醫療保險制度改革以來，各地在大力推進醫療保險制度建設的同時，按照黨中央、國務院的統一部署，結合本地實際，通過擴大社區衛生服務機構及基層醫療機構定點範圍、將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入醫療保險支付範圍、以及適當降低參保人員醫療費用自付比例等措施，引導參保人員利用社區及基層醫療服務，既方便了參保人員就醫購藥，減輕了參保人員費用負擔，又促進了醫療機構的公平競爭和社區衛生服務事業的發展。根據《國務院關於發展城市社區衛生服務的指導意見》（國發〔2006〕10號），為進一步發揮社區衛生服務在醫療保障中的作用，促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務，現提出如下意見：
　　一、進一步提高思想認識，明確基本原則
　　（一）以政府為主導，大力發展城市社區衛生服務，構建新型城市衛生服務體系，是當前深化城鎮醫療衛生體制改革，解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措。社區衛生服務功能的完善、網絡的健全和運行機制的轉換，將對城鎮醫療保障制度建設以及醫療保險制度功能發揮産生重要的影響。各級勞動保障部門要高度重視，進一步提高思想認識，在當地政府的領導下，與相關部門密切配合，發揮醫療保險對定點醫療機構和醫療服務項目管理的作用，促進新型城市社區衛生服務網絡的形成，利用社區衛生服務機構便捷、經濟的服務優勢，更好地滿足參保人員基本醫療需求。
　　（二）基本原則。堅持城鎮醫療衛生體制、藥品生産流通體制和醫療保險制度三項改革同步推進的工作方針，按照“低水平、廣覆蓋”的原則，研究完善城鎮醫療保障制度，不斷擴大醫療保險覆蓋面；堅持保障基本醫療需求的原則，合理確定醫療保險基本保障項目，引導參保人員合理利用醫療服務，確保醫療保險制度穩健運行；堅持嚴格管理和改善服務並重，強化對醫療服務的監督管理，優化對定點醫藥服務機構和參保人員的服務；堅持因地制宜，積極推進，配套實施，鼓勵探索創新。
　　二、積極將符合條件的社區衛生服務機構納入定點範圍
　　（三）要根據當地政府制定的社區衛生服務發展規劃，隨著醫療保險覆蓋面的擴大，積極擴大社區衛生服務機構定點範圍。允許各類為社區提供基本醫療服務的基層醫療機構（包括社區衛生服務中心和社區衛生服務站，以及門診部、診所、醫務所（室）等機構）申請醫療保險定點服務。
　　（四）在堅持醫療機構定點資格條件基礎上，進一步細化社區衛生服務機構的定點資格條件。取得醫療保險定點資格的社區衛生服務機構須符合當地政府制定的社區衛生服務發展規劃，達到國家規定的醫療技術人員和設施配置基本標準，嚴格按照城市社區衛生服務機構管理辦法規範內部運行，有明確的基本醫療服務和藥品使用範圍，執行物價部門制定的社區衛生服務和藥品價格管理辦法，建立規範的公共衛生與基本醫療服務財務管理制度，管理人員及醫務人員掌握醫療保險的各項政策規定，具備醫療保險信息管理要求的基本條件等。
　　（五）統籌地區勞動保障行政部門要按規定程序及時審查社區衛生服務機構提出的申請及有關證明材料，並及時向社會公佈取得定點資格的社區衛生服務機構名單，供參保人員選擇。醫療保險經辦機構要及時根據參保人員選擇意向確定定點社區衛生服務機構並簽訂定點服務協議。實行一體化管理的社區衛生服務中心和社區衛生服務站要同步審查，均符合條件的要同步納入定點。對由定點基層醫療機構轉型的社區衛生服務機構，可通過簽訂補充協議的方式繼續定點。
　　三、切實將符合規定的社區衛生服務項目納入支付範圍
　　（六）要在醫療保險藥品目錄、診療項目範圍和醫療服務設施標準規定的範圍內，根據物價部門制定的社區衛生服務價格標準，對定點社區衛生服務機構提供的一般常見病和多發病診療等基本醫療服務進行逐項審定，明確納入醫療保險基金支付範圍的社區醫療服務項目。要根據行業主管部門制定的家庭病床建床標準及管理規範，制定醫療保險家庭病床管理辦法，明確家庭病床醫療服務項目納入醫療保險基金支付的範圍。參保人員發生的家庭病床醫療費用，符合出入院標準的由醫療保險基金按規定給予支付。
　　（七）醫療保險參保人員公平享受社區衛生服務機構面向轄區居民提供的健康教育、健康檢查、預防保健、建立健康檔案以及慢性病和精神病社區管理等公共衛生服務，其中按規定應免費提供的服務，醫療保險基金和參保人員個人不再額外支付費用。
　　四、完善參保人員利用社區醫療服務的引導措施
　　（八）參保人員選擇的定點醫療機構中要有1－2家定點社區衛生服務機構。對實行一體化管理的社區衛生服務機構，參保人員可選擇社區衛生服務中心及其下設的1家社區衛生服務站作為定點。有條件的地區，可探索直接與社區醫師簽訂服務協議的定點管理辦法。在有條件的地區，要積極配合有關部門探索建立雙向轉診制度和開展社區首診制試點。允許參保人員到定點零售藥店直接購買非處方藥和持定點醫療機構醫師處方購藥。
　　（九）適當拉開醫療保險基金對社區衛生服務機構和大中型醫院的支付比例檔次。不斷完善醫療保險費用結算管理辦法。有條件的地區，對納入統籌基金支付的住院和門診特殊疾病的醫療費用，可探索按病種確定定額標準，由統籌基金和參保人員按比例分擔的費用結算辦法。
　　五、加強醫療保險對社區衛生服務機構的管理與服務
　　（十）要將有關部門制定的用藥指南、診療規範、處方管理和醫療質量控制等有關辦法或標準納入定點服務協議，作為日常監督檢查和年度考核的內容，並與費用結算相挂鉤。開展社區衛生服務機構定點服務評議活動和信用等級評定，建立定點醫療機構費用信息公佈制度、違規行為舉報制度和參保人員滿意度調查制度。要根據日常監督檢查、考核評議以及參保人員滿意度調查的結果，加強對社區衛生服務機構的定點資格和定點協議的動態管理。對不規範醫療行為嚴重、發生醫療保險欺詐行為、定點考核不達標以及參保人員滿意度低的定點社區衛生服務機構，醫療保險經辦機構要解除定點服務協議，追回醫療保險基金損失，並報請勞動保障行政部門取消其定點資格。
　　（十一）儘快實現醫療保險經辦機構與社區衛生服務機構計算機聯網，參保人員健康醫療信息共享，醫療費用直接結算。針對社區衛生服務機構特點，制定方便快捷、管理高效的業務管理流程。採取多種方式對定點社區衛生服務機構提供業務培訓和技術支持。完善社區勞動保障平臺建設，發揮社區勞動保障平臺在醫療保險管理中的作用，協調醫療保險參保人員的社區管理。
　　各級勞動保障部門要在政府統一領導下，積極配合衛生等有關部門，搞好城市社區衛生體系建設中有關試點工作。通過實踐探索，不斷總結經驗，認真研究解決出現的新情況和問題，重大問題及時上報。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○六年六月二十二日