國家安全監管總局關於河南省濮陽市中原大化集團有限責任公司
“2•23”較大中毒窒息事故的通報
安監總危化〔2008〕60號

各省、自治區、直轄市及新疆生産建設兵團安全生産監督管理局，有關中央企業：

    2008年2月23日10時30分左右，位於河南省濮陽市的河南省中原大化集團有限責任公司（以下簡稱大化集團公司）新建年産30萬噸甲醇項目，在生産準備過程中進行設備清掃時發生一起氮氣窒息事故，開始1人窒息暈倒，因盲目施救使事故進一步擴大，最終造成3人死亡、1人受傷。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止同類事故的再次發生，現將事故有關情況通報如下：

    一、事故簡要情況

    大化集團公司前身是河南省中原化肥廠（建於1985年），1997年改製成立。主要産品生産能力為：合成氨30萬噸/年、尿素52萬噸/年、複合肥30萬噸/年、三聚氰胺6萬噸/年等。

    大化集團公司年産30萬噸甲醇項目的施工建設由中國化學工程第十一建設公司、中國石化集團第四建設公司和河南省第二建設公司共同承包。中國化學工程第十一建設公司又將該工程氣化裝置15單元設備內件安裝轉包給山東華顯安裝建設有限公司。

    2008年2月23日上午8時左右，山東華顯安裝建設有限公司安排對氣化裝置的煤灰過濾器（S1504）內部進行除銹作業。在沒有對作業設備進行有效隔離、沒有對作業容器內氧含量進行分析、沒有辦理進入受限空間作業許可證的情況下，作業人員進入煤灰過濾器進行作業，約l0點30分左右，1名作業人員窒息暈倒墜落作業容器底部，在施救過程中另外3名作業人員相繼窒息暈倒在作業容器內。隨後趕來的救援人員在向該煤灰過濾器中注入空氣後，將4名受傷人員救出，其中3人經搶救無效死亡，1人經搶救脫離生命危險。

    據初步調查分析，事故發生的直接原因是，煤灰過濾器(S1504)下部與煤灰儲罐(V1505)連接管線上有一膨脹節，膨脹節設有吹掃氮氣管線。2月22日裝置外購液氮氣化用於磨煤機單機試車。液氮用完後，氮氣儲罐(V3052,容積為200m3)中仍有0.9MPa的壓力。2月23日在調試氮氣儲罐（V3052）的控制系統時，連接管線上的電磁閥誤動作打開，使氮氣儲罐內氮氣串入煤灰過濾器（S1504）下部膨脹節吹掃氮氣管線，由於該吹掃氮氣管線的兩個閥門中的一個沒有關閉，另一個因閥內存有施工遺留雜物而關閉不嚴，氮氣竄入煤灰過濾器中，導致煤灰過濾器內氧含量迅速減少，造成正在進行除銹作業的人員窒息暈倒。由於盲目施救，導致傷亡擴大。

    二、事故暴露出的問題

    這是一起典型的危險化學品建設項目因試車過程安全管理不嚴，嚴重違反安全作業規程引發的較大事故，暴露出當前危險化學品建設項目施工和生産準備過程中安全管理還存在明顯的管理不到位的問題。

    （一）施工單位山東華顯安裝建設有限公司安全意識淡薄，安全管理鬆弛，嚴重違章作業。該公司對裝置引入氮氣後進入設備作業的風險認識不夠，在安排煤灰過濾器（S1504）內部除銹作業前，沒有對作業設備進行有效隔離，沒有對作業容器內氧含量進行分析，沒有辦理進入受限空間作業許可證，沒有制定應急預案。在作業人員遇險後，盲目施救，使事故進一步擴大。

    （二）大化集團公司安全管理制度和安全管理責任不落實。大化集團公司在年産30萬噸甲醇建設項目試車引入氮氣後,防止氮氣窒息的安全管理措施不落實，沒有嚴格界定引入氮氣的範圍，採取可靠的措施與周圍系統隔離；裝置引入氮氣後對施工單位進入設備內部作業要求和安全把關不嚴，試車調試組織不嚴密、不科學，儀錶調試安全措施不落實。

    （三）從業人員安全意識淡薄的現象仍然十分嚴重。作業人員嚴重違章作業、施救人員在沒有佩戴防護用具情況下冒險施救，導致事故發生及人員傷亡擴大。

    另外，事故還暴露出危險化學品建設項目施工層層轉包的問題。

    三、有關要求

    為堅決遏制危險化學品新建項目試車過程中事故多發的勢頭，認真做好化工行業和危險化學品領域隱患排查治理工作，推動危險化學品安全生産形勢的進一步穩定好轉，現提出如下要求：

    （一）地方各級安全監管部門要高度重視危險化學品建設項目安全監管工作。要針對危險化學品建設項目試車、試生産過程容易發生安全生産事故的特點，採取切實措施，加強對危險化學品建設項目建設單位的安全監管，監督建設單位選擇安全生産業績好、有相應施工資質的施工單位負責施工，明確要求建設單位對建設項目施工和試車過程的安全負總責。

    （二）建設單位在與施工單位簽訂施工合同時，要明確建設單位、施工單位各自的安全管理職責，建立健全各項安全生産規章制度，指定專職人員檢查安全生産規章制度的執行情況。要避免建設項目施工層層轉包。施工安裝階段，建設單位要安排專人監督檢查施工質量和施工安全，及時發現和糾正施工單位的不安全行為，確保施工安全。

    （三）建設項目進入生産準備階段後，建設單位要統籌安排施工和試車進度，加強施工、試車的組織協調，每天在安排施工、試車工作時要特別注意協調好安全問題。施工單位要自覺服從建設單位的指揮，嚴格執行建設單位的有關安全規定和要求。

    （四）試車過程引入公用工程和化工物料後，要嚴格進入受限空間內作業、動火等危險作業的安全管理，進入受限空間作業前，要對作業設備進行有效隔離，對作業容器內氧含量和有毒有害氣體進行分析，按要求辦理進入受限空間作業許可證，要有完善的應急預案，並安排專人監護。

    （五）加強風險管理和應急知識的培訓，提高作業人員的風險意識和應急自救能力。施工單位進行作業前，務必使作業人員了解作業的危險因素、危害後果，掌握防範措施、自救和互救方法，防止在危害因素不明或防護措施不可靠的情況下冒險作業和盲目施救，造成事故發生及傷亡人數擴大。

    請將本通報及時轉發到轄區內的有關部門和化工企業。　　

二○○八年三月十三日