以體制機制建設為重點 合力推進基層綜合改革
——國務院醫改辦公室主任孫志剛談今年醫改重中之重

    新華社北京６月９日電（記者江國成）我國啟動新一輪醫療衛生體制改革兩年來取得哪些重要進展？２００９年－２０１１年階段醫改還存在哪些亟待解決的重大問題？最近，國務院醫改辦公室主任孫志剛專門到１８個省份調研醫改工作進展情況，記者就此對孫志剛進行了專訪。

    問：新一輪醫改啟動兩年多了，請問改革取得那些成效？

    答：從一季度以來的督導調研情況來看，特別是今年全國醫改工作會議之後，各地普遍加快了改革進度，改革總體進展順利、勢頭良好。

    全國城鄉居民基本醫保參保人數超過了１２．７億人，超過８０％的統籌地區開展了門診統籌，超過９０％的統籌地區實現基本醫保統籌區域內費用即時結算結報。

    基層醫療服務的軟硬體建設得到明顯加強。７０％以上的地區擁有了達標的縣級醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構，政府通過在崗培訓、定向培養等多種方式為基層補充全科醫生。

    ８２％的政府辦基層醫療衛生機構已經建立了基本藥物制度，１６個省（區、市）實現了基本藥物制度的全覆蓋。９類基本公共衛生服務和７項重大公共衛生服務全面開展。

    另外，公立醫院改革試點探索逐步深入。各地都推出了改進管理和服務、優化治療流程等便民惠民措施，加大了管辦分開、醫藥分開的探索力度。

    問：從完成３年改革任務，併為今後改革進一步深化奠定基礎的角度看，當前醫改還存在哪些突出問題？

    答：總體來看，改革總體進展順利，但也存在一些比較突出的問題，主要是各地工作進展不平衡，新機制建設明顯滯後，特別是基層綜合改革明顯滯後於基本藥物制度覆蓋面的擴大。

    有的省只是簡單地實行藥品零差價銷售，沒有按照國務院補償機制文件要求實施綜合改革，機構還是在老的體制機制下運行。如果不採取果斷有效措施，扭轉機制建設滯後局面，將嚴重影響醫改的深入推進和實際效果。

    問：全國醫改工作會議強調，深化醫改的主要思路是“保基本、強基層、建機制”。請問如何理解三者的關係？

    答：“保基本”，就是把基本醫療衛生制度作為公共産品向全民提供，這是醫改的核心理念；“強基層”，就是要全面增強基層醫療衛生機構的服務能力，形成有效提供基本醫療和公共衛生服務的平臺和網絡；“建機制”，就是要通過體制機制改革，保障醫藥衛生體系規範有效運作，這是“保基本”“強基層”的長效保障和根本舉措。

    “保基本”的任務主要依靠基層機構去完成。“強基層”不僅僅是建房子和買設備。如果基層機構效率低下，基層隊伍缺乏活力，“保基本”“強基層”就很難落實。只有把新的運行機制建設和鞏固好，“保基本”“強基層”的各項政策才能真正落到實處並長期發揮作用。

    問：在基層醫療衛生機構綜合改革過程中，新機制主要包括哪些方面？

    答：建立基層醫療衛生機構新機制，核心是要破除“以藥養醫”的舊機制，建立“維護公益性、調動積極性、保障可持續”的運行新機制。這將使基層隊伍結構得到明顯優化，基層機構服務能力得到明顯增強、服務效率得到明顯提高，老百姓從中得到明顯實惠。新機制的內涵豐富，但以下５個方面是不可或缺的。

    一、建立公益性的管理體制。在基層舉辦醫療機構，滿足人民群眾基本醫療服務和基本公共衛生服務，這是人民政府義不容辭的職責。政府辦的基層醫療機構是非營利的公益性事業單位，其舉辦和發展費用由政府負責，運行費用通過服務收費和多渠道補償承擔。為保持服務的積極性和機構運行的活力，在人事管理上，根據基層醫療衛生機構服務功能和實際工作量合理確定編制人數、動態調整，實行定編定崗不定人，編制數僅作為聘用人員和核定收支、確定政府補助的依據，不和具體人員挂鉤。

    二、建立競爭性的用人機制。首先是院長的選拔，要公開公平競爭，擇優聘任，並實行任期目標責任制。所有人員在核定資質後實行競爭上崗、全員聘用，真正建立起能上能下、能進能出的人事制度。要利用人事制度改革的契機，將不符合上崗要求的人員進行合理分流，優化隊伍結構，提高服務能力。這既是對群眾的健康負責，也有利於醫藥衛生事業發展。

    三、建立激勵性的分配機制。對基層醫療機構，建立以服務數量、質量、效果和居民滿意度為核心，公開透明、動態跟蹤的工作考核機制，考核結果與經費補助挂鉤。對醫務人員，開展績效考核，考核結果與個人收入挂鉤，建立按崗定酬、按工作業績取酬的分配激勵機制，調動員工提高技術、改善服務的積極性。

    四、建立規範性的藥品採購機制。基層醫療衛生機構取消藥品加成，實行零差率銷售。按照國務院有關文件要求，實行基本藥物省級集中採購。一是主要招生産企業。確定中標企業是責任主體，對藥品質量和配送統一負責，可以最大限度地減少流通環節，降低流通費用；二是招採合一、量價挂鉤。發揮規模優勢，有效降低藥品價格和採購成本；三是雙信封制。核心是確保質量安全；四是集中支付。政府直接向生産企業支付藥款，保障生産企業利益，也杜絕了不正之風的發生；五是全程監控。對中標藥品從生産到使用進行全過程、全覆蓋檢驗，將基層用藥全部納入藥品監管範圍，確保基本藥物安全有效。同時，要進一步完善中藥質量評價體系，要防範個別企業進行惡性價格競爭，對明顯低於參考價的，要深入分析，及時應對。

    五、建立長效性的多渠道補償機制。基層醫療衛生機構的發展經費由政府負責，運行經費通過服務收費、政府補助等多渠道補償，政府對基層機構經常性收支差額按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法予以補助。同時，發揮醫保支付的重要補償作用，調整基層機構服務收費並納入醫保報銷範圍。這樣，確保基層機構正常運行，確保醫務人員收入不僅不下降，還有所提高。

    問：建立新機制有沒有時間表？

    答：推進基層綜合改革，建立新的運行機制，已成為當前十分緊迫的重要任務。要在做好制度設計、實化細化具體政策措施和操作方案的基礎上，同步完成基本藥物制度全覆蓋和基層醫療衛生機構綜合改革工作，實現新舊機制平穩轉換。

    國務院醫改辦公室已明確要求，各省份醫改辦要承擔起統籌協調的責任，衛生部門要承擔起具體組織實施的責任，財政、人事、編制部門要承擔起相關職責，形成強大的推進合力。要進一步明確縣級政府是基層機構改革的主要實施者。從６月份開始，集中２個－３個月推進綜合改革，初步建立起新的運行機制。 

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