我的醫保家裏人怎麼用？門診報銷有啥變化？職工醫保門診共濟8問8答

國務院辦公廳日前印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，提出了建立健全職工醫保門診共濟保障機制的具體舉措。國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，國家醫保局相關負責人對《指導意見》進行解讀。職工醫保門診共濟保障機制如何影響你我？一起了解——

Q 為什麼要建立職工醫保門診共濟保障機制？

A：職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。隨著社會經濟的發展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，由於是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭之間個人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用。2020年按照統籌基金和個人賬戶的相關統計，個人賬戶累計結余1萬億元。另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現象。這次改革的核心就是從原來關於門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉變。

Q “共濟” 指的是什麼？

A：職工醫保基金分兩大塊：一是統籌基金，就是大池子；二是個人賬戶。這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群範圍內來實行共濟保障；小共濟就是家庭共濟，針對個人賬戶。

Q 改革後對門診報銷有什麼影響？

A：此次改革將普通門診費用納入統籌基金的報銷：

①建立普通門診統籌，逐步將門診裏多發病、常見病納入職工醫保統籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。

②加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療週期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障範圍。對部分門特、慢病、大病的相關治療，在門診看，但是按住院的政策管理。

③參保人除了在定點醫療機構就診，可以持醫院外配處方在定點零售藥店結算和購藥，符合規定的納入統籌基金的支付範圍，相應的定點零售藥店也納入保障定點範圍。

Q 我的職工醫保可以給家裏人用嗎？怎麼用？

A：這次説的家庭共濟是對個人賬戶而言，不是指統籌共濟的大池子。個人賬戶實行家庭共濟使職工個人賬戶的使用範圍拓展了：

①原來只能個人用，現在由個人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的個人支付醫藥費用，可以由個人賬戶支付；

②在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現在在定點藥店購藥、購買醫療器械、購買醫用耗材，都可以用家庭成員職工醫保個人賬戶支付；

③可以用於本人的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等社會保險的個人繳費。

※ 統籌基金報銷之後的個人自付費用，可以通過本人現金支付，也可以通過個人賬戶支付，個人賬戶支付的時候，不只可以支付本人的費用，也可以支付家庭成員的費用。

Q 我的個人賬戶有什麼變化？

A：一是改革計入辦法，在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，將按照本人繳費基數的2%計入個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員因為個人不繳費，個人賬戶由統籌基金按定額劃入，額度是按照改革當年基本養老金平均水平的2%；

二是適當拓寬使用範圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用於支付政策範圍內的醫藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫保等的個人繳費，家庭成員在定點零售藥店購買醫療器械、藥品、醫療耗材；

三是健全完善個人賬戶使用管理辦法，個人賬戶不得用於健身、公共衛生等費用，同時嚴厲打擊欺詐騙保。

Q 改革後個人賬戶的錢會減少嗎？會影響待遇嗎？

A：普遍個人賬戶的新計入會減少，但並不意味著個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子裏，形成了新的保障機制。共濟保障不是個人收入，如果説我們把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋裏，那明明白白，但這沒有共濟保障作用。二是代際轉移。年輕的時候沒病，到老年的時候用，但是靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大範圍地解決大家的治療需求。三是基金效能。醫保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去跟醫療機構進行博弈，跟藥企博弈，而且利用保險基金的有效管理。個人賬戶的權益沒有被侵蝕，積累照樣歸自己使用；新的制度功能轉換，達到了共濟保障、代際保障、提升管理效能的制度結果。

Q 改革後，影響在藥店使用醫保買藥嗎？

A：截至2020年底，全國定點醫療藥店大概39萬家，個人賬戶每年用於定點藥店的藥品費用支出大概在2千億元以上。這次改革也非常注重繼續發揮定點零售藥店對醫療保障服務的積極作用：

①原來是個人賬戶在藥店可以使用，現在統籌基金結算延伸到藥店了。參保人在定點醫療機構門診就診後可以憑醫療機構開具的外配處方到藥店購藥，所發生的符合規定的費用與醫療機構享受同等的報銷待遇；

②在藥店原來個人賬戶只能用於購買相關符合規定的藥品，現在改革以後在定點藥店購買醫療器械、醫用耗材的費用也可以由個人賬戶支付；

③對符合條件的網上醫藥服務，統籌基金也可以按規定給予支付。

Q 建立門診共濟機制對老年人有哪些保障？

A：提升門診保障，健全保障機制時，提出普通門診統籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付。門診保障機制全部實施時，初步估算這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔將近1000億元。這次健全門診保障機制，專門提出要進一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，老年人受益程度會更大，受益面更廣。參加職工醫保的子女們的個人賬戶也可以給自己的父母使用。