近日，衛生部公佈的《電子病歷基本架構與數據標準(徵求意見稿)》指出，我國將對電子病歷進行標準化建設，百姓平日看病用的病歷冊，即將進入網絡化作業階段，以滿足區域範圍醫院之間的臨床信息交換和共享。
傳統病歷冊麻煩多
百姓看病都要有自己的病歷冊，病歷冊上記錄著歷次就診的信息。然而據統計，除慢性病患者外，大部分患者的病歷冊都不能“從一而終”，約一半患者的病歷冊只用了兩三頁後就被扔在了一邊。這樣不僅造成了極大浪費，而且失去病歷記錄也給醫生診治帶來不便。
趙女士患病已經有幾年了，家裏大大小小的病歷冊就有十多個。每次換病歷冊的原因，基本上都是看病的時候忘記帶了。“儘管換個病歷冊只要5毛錢，但確實很麻煩，比如醫生問你對哪些藥物過敏，自己就不知道，如果看病時忘記帶病歷冊，沒辦法，只能重新做一次皮試。”
在北醫三院內，正在輸液室外等候親屬的高小姐説，自己雖然很少看病，但也換過兩個病歷冊了。“以前不經常和醫院打交道，不知道一本病歷冊可以一直使用，後來才知道病歷冊還可以這樣，換病歷冊讓看病程序變得麻煩，還多花錢。”得知電子病歷將得到應用，高小姐表示：“換個電子病歷好啊，方便。”
電子病歷實現數據共享
《電子病歷基本架構與數據標準(徵求意見稿)》中指出，電子病歷是醫療機構對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預的、數字化的醫療服務工作記錄，是居民個人在醫療機構歷次就診過程中産生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。
北京安貞醫院信息中心主任周奕介紹：電子病歷不僅僅是對病人醫療綜合信息的集成，更重要的是其具有再利用性，可成為教學、科學研究的資料。
“電子病歷不僅可記錄紙病歷的全部內容，還可記錄CT、MRI、X線、超聲波等影像圖片和聲像動態等，使醫護人員在閱讀病歷時更加直觀和全面，保證了醫療信息的完整性，大大提高了醫生的工作效率，為他們的日常工作提供了有力支持。”周奕指出，到目前為止，安貞醫院電子病歷使用率達到90%以上。
周奕介紹説，電子病歷不僅可以輔助臨床診斷治療，還可以在醫生的治療與原定的治療計劃出現不相符時電子病歷會發出報警提示醫生，確保醫生對病人的治療方案的正常實施。有助於提高醫生的臨床水平，從而規避醫療風險。
“同時，電子病歷可以實現區域集中病情的監控。”周奕認為，當某一種病情的集中出現時，如果有電子病歷的互聯互通，衛生醫療機構就會迅速發現，在最短的時間內得到最新的信息，及時採取有效措施，那麼集中治療就顯得非常重要。“電子病歷就像散佈在各個角落的傳感器，一旦有什麼‘風吹草動’，衛生部或者中國疾病預防控制中心就可以及時了解情況從而制定出應對措施。”
周奕強調，電子病歷與紙病歷相比，最顯著的優點就是對信息數據的共享和反復利用，要實現這個目的，電子病歷的標準化是最為重要的。
電子病歷能否被篡改
在使用電子病歷過程中，醫生不斷地遇到病人這樣的詢問：如果有人隨便改我的病歷怎麼辦？的確，病人的個人資料和個人醫療信息都儲存在“電子病歷”中，未來的“電子病歷”還有可能集中一個人一生中所有的健康信息，病人當然不希望這些信息被泄漏和隨意篡改。原先的傳統病歷大都由病人自行掌管，病歷的記錄過程病人也可以全程監督，就算被修改也必然會留下痕跡，而如今“電子病歷”的出現似乎使病歷不露痕跡的修改成為可能。電子病歷的安全性和個人隱私的保密性，已經成為不容回避的問題。
對此，上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院黃平副院長認為，病人及家屬對“電子病歷”安全性問題不必過分擔憂。她解釋説，目前該院的“電子病歷”系統都有嚴密的設置，每份病史都要經過住院、主治、主任醫師三級審核過後才能被最終確定，每位醫師在病歷上面修改的痕跡和日期都會被電腦毫不留情地記錄下來，病歷一旦確定進入數據庫後，電腦就會“鐵面無私”地拒絕任何改動，而且系統對每位醫生閱覽病歷的權限都有明確的界定。
黃平介紹説，從某種意義上來説，“電子病歷”其實強化了傳統病歷的安全性。
電子病歷全覆蓋還有難度
如果僅從電子病歷狹義概念來看，一家醫院可以通過電子化的手段來寫病歷，這就意味著它已經實現了電子病歷。然而，301醫院計算機室主任薛萬國卻認為，真正的電子病歷是把醫院和醫療相關的所有環節，比如病人的檢查、檢驗、手術記錄所有這些都電子化，並將這些信息集成到一起。“電子病歷是病人所有信息的集成，不是説哪個醫院上了一個系統就是電子病歷了。”
“到目前為止，301醫院的電子病歷大約覆蓋了病人信息的80%，越到後面反而越困難了，因為剩下的都是一些零零散散、邊邊角角的環節。”薛萬國介紹説，301醫院一些大的檢查科室，像檢驗、放射、超聲、病理、核醫學、內鏡等大部分檢查實現了電子化，大約佔到所有檢查的70%以上。然而在一些小的科室，還沒有實現電子化的覆蓋，比如一些小的實驗室。(記者 李穎)
