今年，軍地有關部門多次召開抗菌藥物臨床應用專項整治會議，先後制定出臺了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等規章制度，對各級醫療衛生機構相繼展開抗菌藥物臨床應用專項檢查。除了政府機關制定的這些“硬杠杠”，還有什麼力量在推動抗生素使用朝著合理規範的方向發展呢？近日，筆者在抗生素使用的主要源頭醫院進行了探尋，發現總參總醫院（解放軍第309醫院）在科學管控抗生素使用方面有新的做法，或許能為醫療行業帶來某些啟示。

    抗生素讓人喜讓人憂

    自1928年英國人弗萊明在實驗室裏發現了青黴素，抗生素自此誕生。回顧抗生素問世83年的歲月，不禁讓人歡喜讓人憂。抗生素在殺死大部分細菌的同時，也篩選出細菌的耐藥基因，這種基因在其下一代中繼續保留，於是出現耐藥性越來越強的新一代細菌。

    總參總醫院藥劑科馮端浩主任介紹説，從抗生素問世起，耐藥菌也就應運而生了。開發一種新的抗生素一般需要10年左右，而一代耐藥菌的産生只要兩年，可見耐藥菌的衍生遠快於新抗生素的研發。據統計，上世紀五六十年代，全世界每年死於感染性疾病的人數約為700萬，到了1999年死於感染性疾病的人數上升到2000萬。直到媒體開始對超級細菌爆料，普通民眾才發現，抗生素與微生物制衡的天平已經被打破。我國早在2004年就出臺了《抗菌藥物臨床應用指導原則》。7年過去了，儘管政府多次下發文件通知，但效果並不明顯。相反，超級細菌、耐多藥菌不斷出現，抗生素的使用仍居高不下。在我國抗生素人均年消費量138克左右，美國僅13克。而多數醫院的實際情況是：住院患者中抗生素的使用率達70%，其中外科患者比例高達97%。監測報表顯示，患者住院一次使用抗生素可達5種之多。

    多管齊下遏制濫用

    當國家衛生部有關負責人表示“濫用抗生素毀掉了中國一代人”時，聞者均振聾發聵。各級醫療衛生機構紛紛行動起來，積極響應“史上最嚴”的抗生素整治行動。

    總參總醫院劉希華院長介紹説，為確保合理使用抗生素，醫院堅持兩條腿走路，一方面按照制度規定嚴管理，另一方面依據科學手段定方向。醫院上至科室主任、下至合同聘用人員均重溫了抗菌藥物使用的有關規定，按照醫、技、護系列分別組織考核，讓規章制度熟於心、踐于行；嚴把門診、住院、手術等抗生素使用標準關，每月通報、點評抗菌藥物使用情況，對衝關者分別進行公示、批評、處罰，連續兩個月違規使用超過3次者，停止其處方權兩個月。

    引進高尖設備、開發新特技術,是總參總醫院的一項重要舉措。今年初，醫院投入大量資金，在原有1台微生物鑒定儀的基礎上，又引進了3台國際上最先進的全自動微生物鑒定藥敏分析儀和血培養儀。新儀器大大提高了檢測速度，最快3小時出菌種鑒定結果，4—8小時出藥敏報告，可比以往提前10小時用於指導臨床用藥；細菌譜寬泛，能鑒定600多種病原菌，菌種涵蓋了臨床已知所有常見和罕見菌，鑒定準確率在97%以上。檢驗科董梅主任表示，準確檢驗出患者感染的病原菌，可以直接告訴醫生對號入座，無需跨用高級、廣譜的藥物，避免了過度甚至濫用抗生素。

    此外，總參總醫院建立了科學有效的藥學服務機制。藥劑科在負責分發藥物、調配製劑時，將角色定位為臨床治療團隊的一員，主動下科室宣講用藥法規、政策和知識，解讀藥學疑問，規避用藥風險；為電子處方系統加挂藥學服務智慧提示功能，醫生開具抗生素等藥物名稱時，系統將自動跳出對話框，提示藥品分級、適應症、不良反應、禁忌症等信息，幫助醫生恰當選擇使用；開發處方點評系統，設專人專職對醫囑、處方進行全樣本24小時審核、點評，通過對不合格處方的反復點評溝通，不僅夯實了醫生的基本功，提高了醫院處方合格率，也控制了抗生素的使用。

    遵循科學事半功倍

    為了讓更多的患者享受到科學進步帶來的實惠，總參總醫院實施分段計費，降低患者付費。比如：微生物檢測，包括標本培養、菌種鑒定、藥敏試驗，“一條龍”檢測項目，醫院人為地分步實施，進行單項收費。標本培養出致病菌才做菌種鑒定和藥敏試驗，否則只收細菌培養費用。檢查按需要而設定，為患者省錢的同時也避免了醫療資源的浪費，大大提高了抗生素靶向殺滅致病菌的比例。

    依靠科學檢測合理使用抗生素，不僅能減少經驗用藥導致的濫用抗菌藥物和耐藥細菌的産生，而且還能避免誤診、誤治的發生。醫院曾收治一位鄂爾多斯市牧區患者，因無明顯誘因腰痛，致使活動受限，當地醫院診斷為“腰間盤突出症”，住院行保守治療，症狀無明顯好轉，今年5月初來總參總醫院治療。入院後完善相關檢驗、檢查，檢驗科微生物室血培養發現革蘭氏陰性短小桿菌，經鑒定為馬爾他布魯菌。臨床依據此診斷患者為布氏桿菌病進行隔離治療立即見效。布魯菌的及時檢出及準確鑒定充分證明了科學檢測的重大意義，不僅使患者的疾病得到及時準確的治療，也避免了疾病的擴散傳播。

    臨床上，依靠科學檢測不僅讓抗生素使用更加合理，有時甄別出來就是危重患者的救命藥。ICU曾收治了一位患者，肺部感染症狀明顯，高燒不退，幾度搶救，生命危在旦夕。臨床已經使用了泰能、萬古黴素、兩性黴素B大萬能用藥，但效果並不理想。檢驗科報告通過幾次血培養，發現患者感染了嗜麥芽窄食單胞菌，該菌對泰能天然耐藥，對復方新諾明敏感。這個消息如同雪中送炭，調整用藥後，患者的病情很快得到了有效控制。（通訊員 李傑）