手足口病的診斷與治療

    手足口病(Hand foot mouth disease, HFMD) 是由腸道病毒引起的傳染病，多發生於5歲以下的嬰幼兒，可引起發熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等並發癥。引發手足口病的腸道病毒有20多種，其中柯薩奇病毒(Cox Asckievirus) A16 型(Cox A16) 和腸道病毒71型（Enterovirus71.EV 71）最常見。

    一、流行概況

    手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區均有此病流行的報導。1957年新西蘭首次報導，1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出HFMD 命名。早期發現的手足口病的病原體主要為Cox A16型，手足口病與EV 71感染有關的報導則始自20世紀70年代初，1972年EV 71在美國被首次確認。此後EV 71感染與Cox A16感染交替出現，成為手足口病的主要病原體。

    澳大利亞和美國、瑞典一樣，是最早出現EV 71感染的國家之一。1972～1973 年、1986年和1999年澳大利亞均發生過EV 71流行，重症病人大多伴有中樞神經系統症狀(CNS)，一些病人還有嚴重的呼吸系統症狀。20世紀70年代中期，保加利亞、匈牙利相繼暴發以CNS為主要臨床特徵的EV 71流行，僅保加利亞就超過750例發病，149人致癱，44人死亡。英國1994年4季度暴發了一起遍佈英格蘭威爾士由Cox A16引起的手足口病流行，監測哨點共觀察到952個病例，為該國有記錄以來的最大一次流行，患者大多1～4歲，大部分病人症狀平和。該國1963年以來的流行病資料數據顯示，手足口病流行的間隔期為2～3年。其它國家如意大利、法國、荷蘭、西班牙、羅馬尼亞、巴西、加拿大、德國也經常發生由各型柯薩奇、埃可病毒和EV 71引起的手足口病。日本是手足口病發病較多的國家，歷史上有過多次大規模流行，1969～1970年的流行以Cox A16感染為主，1973和1978年的2 次流行均為EV 71引起，主要臨床症狀為手足口病，病情一般較溫和，但同時也觀察到伴無菌性腦膜炎的病例。1997～2000年手足口病在日本再度活躍，EV 71、Cox A16均有分離，EV 71毒株的基因型也與以往不同。20世紀90年代後期，EV 71開始肆虐東亞地區。1997年馬來西亞發生了主要由EV 71引起的手足口病流行，4～8月共有2628例發病，僅4～6月就有29例病人死亡。死者平均年齡1.5 歲，病程僅2天，100％發熱，62％手足皮疹，66％口腔潰瘍，28％病症發展迅速，17％肢軟癱，17例胸片顯示肺水腫。

    我國自1981年在上海始見本病，以後北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、西寧、廣東等十幾個省市均有報導。1983年天津發生Cox A16引起的手足口病暴發流行，5～10月間發生了7 000余病例，經過2年散發流行後，1986年又出現暴發，在託兒所和幼兒園2次暴發的發病率分別達2.3％和1.9％。1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV 71病毒，1998年深圳市衛生防疫站也從手足口病患者中分離出2株EV 71病毒。1998年EV 71感染在我國台灣省引發大量手足口病和皰疹性咽峽炎，在6月和10月兩波流行中，共監測到129 106病例，重症病人405例，死亡78例，大多為5歲以下的兒童，並發癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎。 2000年5～8月山東省省招遠市暴發了小兒手足口病大流行，在3個多月裏，招遠市人民醫院接診患兒1698例，其中男1025例，女673例，男女之比為1.5:1，年齡最小5個月，最大14歲。首例發生於5月10日，7月份達高峰，末例發生於8月28日。128例住院治療患兒，平均住院天數5.1d，其中3例合併暴發心肌炎死亡。

    二、流行環節及流行特徵

    （一）傳染源

    手足口病的傳染源是患者和隱性感染者。流行期間，患者是主要傳染源。患者在發病1～2周自咽部排出病毒，約3～5周從糞便中排出病毒，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒即溢出。帶毒者和輕型散發病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。

    （二）傳播途徑

    主要是通過人群間的密切接觸進行傳播的。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過空氣飛沫傳播。唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內衣等通過日常接觸傳播，亦可經口傳播。接觸被病毒污染的水源，也可經口感染，並常造成流行。門診交叉感染和口腔器械消毒不嚴也可造成傳播。

   （三）易感人群

    人對引起手足口病的腸道病毒普遍易感，受感後可獲得免疫力，各年齡組均可感染發病，但病毒隱性感染與顯性感染之比為100:1，成人大多已通過隱性感染獲得相應的抗體，因此，手足口病的患者主要為學齡前兒童，尤以點3歲年齡組發病率最高，4歲以內佔發病數85％～9 5％。據國外觀察報告，在人群中，每隔2～3年流行一次，主要是非流行期間新生兒出世，易感者逐漸積累，達到一定數量時，便為新的流行提供先決條件。我國天津市1983年流行後，散發病例不斷，1986年再次發生流行，而且兩次均為Cox Al6引起。

    （四）流行方式

    手足口病分佈極廣泛，無嚴格地區性。四季均可發病，以夏秋季多見，冬季的發病較為少見。本病常呈暴發流行後散在發生，該病流行期間，幼兒園和託兒所易發生集體感染。家庭也有此類發病集聚現象。醫院門診的交叉感染和口腔器械消毒不嚴格，也可造成傳播。天津市兩次較大流行，托幼單位兒童發病率明顯高於散居兒童。家庭散發，常一家一例；家庭暴發，一家多人或小孩子與成人全部感染發病。此病傳染性強，傳播途徑複雜，流行強度大，傳播快，在短時間內即可造成大流行。

    三、病原學

    引起手足口病的病毒很多，主要為小RNA病毒科腸道病毒屬的柯薩奇病毒、埃可病毒和新腸道病毒。CoxA組的16、4、5、7、9、10 型，CoxB組的2、5、13 型，以及EV 71型均為手足口病較常見的病原體，最常見為Cox Al6及EV 71型,有的報導埃可病毒及CoxB組某些型也可引起，但仍沒獲得到進一步證實。

    從有關資料表明，HFMD的病原體經歷了較大的變遷。對藥物具有抗性， 75％酒精，5％來蘇對腸道病毒沒有作用，對乙醚，去氯膽酸鹽等不敏感。但對紫外線及乾燥敏感，各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活。病毒在50 ℃可被迅速滅活，但1mol濃度二價陽離子環境可提高病毒對熱滅活的抵抗力，病毒在4 ℃可存活1年，在- 20 ℃可長期保存，在外環境中病毒可長期存活。

    四、臨床表現及病理

    （一）臨床表現

    手足口病是一種腸道病毒病，具有腸道病毒感染的共同特徵。從最常見的無症狀或僅有輕度不適，至嚴重的並發癥甚至死亡均可發生。潛伏期一般3～7 d，沒有明顯的前驅症狀，多數病人突然起病。約半數病人于發病前1～2d或發病的同時有發熱，多在38℃左右。主要侵犯手、足、口、臀四個部位(四部曲)；因為疹子不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘所以又稱四不像；而且臨床上更有不痛、不癢、不結痂、不結疤的四不特徵。部分患者初期有輕度上感症狀，如咳嗽、流涕、噁心、嘔吐等等。由於口腔潰瘍疼痛，患兒流涎拒食。口腔粘膜疹出現比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位於舌及兩頰部，唇齒側也常發生。手、足等遠端部位出現或平或凸的班丘疹或皰疹，皮疹不癢，斑丘疹在5d左右由紅變暗，然後消退；皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，內有混濁液體，長徑與皮紋走向一致，如黃豆大小不等，一般無疼痛及癢感，癒合後不留痕跡。手、足、口病損在同一患者不一定全部出現。水皰和皮疹通常在一週內消退。

    （二）合併症

    手足口病表現在皮膚和口腔上，但病毒會侵犯心、腦、腎等重要器官。本病流行時要加強對患者的臨床監測，如出現高熱、白細胞不明原因增高而查不出其他感染灶時，就要警惕暴發性心肌炎的發生。近年發現EV 71較Cox Al6所致手足口病有更多機會發生無菌性腦膜炎，其症狀呈現為發燒、頭痛、頸部僵硬、嘔吐、易煩燥、睡眠不安穩等；身體偶爾可發現非特異性紅丘疹，甚至點狀出血點。中樞神經系統症狀多見於2歲以內患兒。

    五、診斷及鑒別診斷

    （一）本病主要診斷依據

    流行病學資料、臨床表現、實驗室檢查、確診時須有病原學的檢查依據。

    1、好發于夏秋季節；2、以兒童為主要發病對象，常在嬰幼兒集聚的場所發生，呈流行趨勢。3、臨床主要表現為初起發熱，白細胞總數輕度升高，繼而口腔、手、足等部位粘膜、皮膚出現斑丘疹及皰疹樣損害。4、病程較短，多在一週內痊癒。

    （二）實驗室診斷

    常用的分離方法有細胞接種和乳鼠接種。1998年人們開始用人肺係細胞(MRC-5)分離Cox A16等毒株，其敏感性好且接種病毒後出現細胞病變較快。人源細胞如W1-38、橫紋肌瘤細胞(RD)也都可用於病毒分離。RD細胞支持大多數柯薩奇A組病毒複製，但一般要經過2次以上傳代才出現明顯病變，若在使用RD 細胞分離的同時再增加1株L20B或Hep-2細胞，可提高腸道病毒的分離率。為提高細胞對腸道病毒的敏感性，還可在細胞接種前用50μg/ml的5-碘脫氧尿嘧啶處理3天。對一些不能在細胞上生長的病毒，可用乳鼠接種分離病毒。埃可病毒一般不引起乳鼠發病,多由腦脊液分離,糞便中不易檢出。

    腸道病毒型特異性鑒定主要靠血清中和實驗，LMB組合血清可大大簡化鑒定過程，但是有些毒株的中和作用不穩定，仍需由單價血清來鑒定，另一要注意的是病毒顆粒的集聚會影響中和效果，如EV 71的中和實驗就需要使用單個分散的病毒。

    近年來，PCR 技術已成為診斷腸道病毒感染最常用的一種方法。PCR測序技術則可用於腸道病毒分型。

    手足口病抗體檢測的最常用方法目前仍是中和實驗，該方法精確且具有型特異性。

    六、預防原則

    （一）加強監測，提高監測敏感性是控制本病流行的關鍵。及時採集合格標本，明確病原學診斷；

    （二）做好疫情報告，及時發現病人，積極採取預防措施，防止疾病蔓延擴散；

    （三）托幼機構做好晨間體檢，發現疑似病人，及時隔離治療；

    （四）被污染的日用品及食具等應消毒，患兒糞便及排泄物用3％漂白粉澄清液浸泡，衣物置陽光下暴曬，室內保持通風換氣；

    （五）流行時, 做好環境、食品衛生和個人衛生；

    （六）飯前便後要洗手，預防病從口入；

    （七）家長儘量少讓孩子到擁擠公共場所，減少被感染機會；

    （八）注意嬰幼兒的營養、休息，避免日光曝曬,防止過度疲勞，降低機體抵抗力；

    （九）醫院加強預診，設立專門診室，嚴防交叉感染。