醫療器械不良事件信息通報(2012年第4期)
關注嬰兒培養箱的使用風險
嬰兒培養箱是採用“對流熱調節”方式,利用計算機技術對培養箱溫度實施伺服控制的設備。主要由嬰兒艙、溫度控制儀、培養箱機箱、藍光輻照燈箱等組成。其功能是為早産兒、病弱嬰兒和新生兒提供一個類似母體宮腔的環境。
自2002年至2011年10月,國家藥品不良反應監測中心共收到有關嬰兒培養箱的可疑醫療器械不良事件報告332份,主要表現為溫度失控、通風系統故障、皮疹、劃傷等,其中溫度失控167例、通風系統故障50例、劃傷4例。典型病例如下:
早産兒,女,2010年7月16日因早産在某醫院住院使用嬰兒培養箱恒溫培養。2010年7月21上午,值班護士給患兒測量體溫時發現其體溫偏高,為37.9攝氏度,同時發現培養箱內溫度較高。經測量培養箱的實際溫度為39攝氏度,明顯高於設定值35攝氏度,致使患兒體溫升高。立即給患兒更換培養箱並進行物理降溫。
為促進嬰兒培養箱的安全使用,減少相關傷害風險,提醒臨床醫護人員:嚴格按照診療規範進行操作,並加強維護保養。生産企業應嚴把産品質量關,並加強對操作、使用者的培訓。