10月16日,山東省政府下發《關於開展新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作的意見(試行)》,決定於2013年1月1日啟動實施新農合大病保險,人均籌資15元,向商業保險機構購買大病保險,對國家確定的20類重大疾病醫療費用經新農合報銷後,個人負擔超過上年度全省農村居民人均純收入部分的合規醫療費用補償比例不低於50%,個人最高年補償限額20萬元。

    意見公佈後,引起社會廣泛關注。10月24日,山東省衛生廳、發改委、財政廳、民政廳、保監局等部門聯合發佈《山東省新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作實施方案(試行)》,對參合居民患何種疾病能享受新農合大病保險補償,以及補償的對象、比例、流程等進行了詳細解讀。

    須經定點醫療機構確診

    據介紹,此次被納入大病保險補償範圍的20種重大疾病,是根據國家要求和山東省重大疾病的發病率、住院率、醫療總費用、籌資及新農合政策範圍內保障水平等綜合因素確定的,具體病種有:

    兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、血友病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。

    需要指出的是,重大疾病實行定點醫療機構確診制度,未經相應定點醫療機構確診的大病患者不納入新農合大病保險補償範圍。具體而言,血友病須在省級新農合定點醫療機構確診,兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結核、慢性粒細胞白血病、重性精神疾病、艾滋病機會性感染須在市級及以上新農合定點醫療機構確診,其他13類疾病須在縣級及以上新農合定點醫療機構確診。確診後,醫療機構要為大病患者出具診斷證明。20類重大疾病併發其他疾病的,一併納入新農合大病保險補償。

    8000元以上補償比例不低於50%

    參合居民患大病發生的住院醫療費用或門診大病累計醫療費用,在新農合報銷後,大病保險對個人負擔費用中實際發生的、符合診療規範的、治療必需的、合理的醫療費用(合規醫療費用)再給予補償。門診大病補償僅限于終末期腎病透析和血友病治療。

    對於參合居民普遍關心的補償比例問題,由於大病保險是購買的商業保險,實施方案只明確了2013年的比例。

    2013年,20類重大疾病醫療費用經新農合報銷後,個人負擔的合規醫療費用超出8000元的部分補償比例不低於50%,8000元以內(含8000元)的合規醫療費用給予一定比例補償,具體補償比例通過招標確定。2014年起,新農合大病保險補償比例由山東省衛生行政部門與承辦保險服務的商業保險機構通過競爭性談判或公開招標確定。

    獲得補償所需材料和流程

    據介紹,患大病的參合居民在具備診療條件的定點醫療機構治療結束,辦理大病保險補償時,需要帶齊以下材料:身份證或戶口簿原件、參合證(卡)原件、醫藥費用明細清單、出院小結及診斷證明、新農合報銷憑證,以及其他需提供的證明材料。

    材料齊全的,商業保險經辦機構要及時辦理補償；材料不全的,由商業保險經辦機構一次性告知所需材料,最大限度方便參合居民補償。

    具體辦理時,如果是在即時結報定點醫療機構住院治療的,出院結算實行新農合報銷與新農合大病保險補償一站式即時結報；在不能實行即時結報的定點醫療機構住院治療的,先到統籌地區新農合經辦機構辦理新農合報銷,再到商業保險經辦機構辦理新農合大病保險補償。（記者 魏然 袁濤）