回顧新農合十年曆程，成果顯著，廣大農牧民普受實惠。面向未來，改善全省各族群眾健康水平的任務依然艱巨。今年，青海省新農合工作結合醫改總體部署，以擴大範圍和提升質量為重點，加快健全全民醫保體系，積極探索建立與經濟發展水平相適應的籌資機制，完善重大疾病保障制度，改革新農合支付方式，強化各級醫療機構能力水平建設，進一步提高新農合保障水平，提升基本醫療保障能力。為此記者專訪了省衛生廳廳長馬海莉，對今年新農合新政策進行了詳細解讀。

    問：今年青海省新農合籌資標準及籌資渠道有什麼變化？

    答：2012年新農合年人均籌資標準為400元，其中，中央財政年人均由124元提高到156元，地方各級財政年人均補助由136元提高到204元。地方財政補助中，省級財政補助由年人均120元提高到174.4元，州（地、市）、縣（區、市）財政年人均補助由各8元提高到各14.8元；農牧民個人繳費40元不變。農村五保戶、農村最低生活保障對象、重度殘疾人、重點優撫對象、六十年代精簡退職人員個人繳費全部由醫療救助基金資助。獨生子女、雙女戶家庭子女個人繳費全部由縣級財政資助。

    問：參合農牧民如何到定點醫療機構就醫？

    答：參合農牧民在門診就醫，一般限定在鄉、村兩級定點醫療機構；住院就醫，在統籌地區內的定點醫療機構中自主選擇；到統籌地區以外的定點醫療機構住院就治，必須憑縣或州級定點醫療機構的轉院證明，到縣級新農合經辦機構辦理轉診手續；需到省外住院就治，必須憑省級定點醫療機構的轉院證明，到縣級新農合經辦機構辦理轉診手續。急診患者可先入院就治，並在出院前向統籌地區經辦機構説明情況，並憑就治醫院的急診證明補辦轉院手續。

    問：今年新農合門診醫藥費用的報銷標準是多少，住院醫藥費用報銷如何結算？

    答：今年新農合門診基金人均65元，其中家庭賬戶基金人均40元不變，門診統籌基金人均25元。家庭賬戶基金歸全體家庭成員共用，主要用於一般門診醫藥費用的報銷。門診統籌基金為全縣（市、區）或全州（地、市）參合農牧民共用，由州（地、市）或縣新農合經辦機構管理，主要用於22種特殊病、慢性病門診醫藥費用的報銷和一般診療費的支付。

    參合農牧民在省內各級定點醫療機構就醫，醫藥費用實行墊付即時結報，實行“先住院，後結算”制度。參合農牧民經批准在省外醫療機構住院就治的，出院後持出院證、費用清單和發票、身份證、合作醫療證等相關資料，到參合地的鄉鎮經辦機構申請報銷住院醫藥費用，費用報銷按照省級醫療機構補償標準執行。農牧民患者住院費用每人每年最高支付限額為10萬元，比2011年的5.5萬元提高了4.5萬元；21類重特大疾病最高支付限額為20萬元。

    問：今年新農合政策範圍內住院費用報銷比例是多少?

    答：參合農牧民去醫院看病或住院，需要攜帶合作醫療證、身份證或戶口本，屬於民政救助對象的，還需帶低保證、殘疾證等證件。在省、州（縣）、鄉定點醫院住院政策範圍內醫藥費用分別按照70%、80%、90%報銷，省、州級醫院政策範圍內報銷比例比2011年提高了10個百分點，縣、鄉級醫院報銷比例和2011年一樣。

    在定點醫療機構住院的，每次醫藥費用補償起付線標準省級為500元，州（地、市）級350元，縣（市、區）級100元，鄉鎮級（社區衛生服務中心）50元。産婦住院分娩不設起付線。屬於民政救助對象，經新農合報銷後的剩餘醫藥費用後，還可以按民政醫療救助進行救助。

    問：22種特殊病、慢性病是哪些，應當怎麼報銷？

    答：22種特殊病、慢性病包括慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、慢性風濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風後遺症、慢性膽囊炎、痛風、癲癇、重性精神疾病和終末期腎病透析。

    特殊病、慢性病門診醫藥費用先從家庭賬戶基金餘額中報銷，剩餘費用從門診統籌基金中報銷。門診醫藥費用實行分段按比例累加報銷，不設起付線，年終一次性結算，報銷辦法為：1000元以內部分報銷60%，1001元以上部分報銷50%。每人每年最高支付限額2000元，終末期腎病透析每人每年最高支付限額10000元。報銷流程先由本人提出申請(附以往縣或縣以上定點醫療機構出具的疾病診斷證明)，報鄉鎮經辦機構初審，符合特殊病、慢性病診斷標準的，提交縣級經辦機構，經縣級經辦機構審核符合診斷標準的發放相應證件，納入特定特殊病、慢性病對象範圍。申請書和證件格式及相應程序由統籌地區經辦機構制定。

    問：21類重特大疾病如何就醫、報銷？

    答：兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、中晚期肝硬化、慢性粒細胞白血病、終末期腎病、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、婦女乳腺癌、宮頸癌重特大疾病中，兒童先心病在省心腦血管病專科醫院、青海大學附屬醫院就醫；兒童白血病在省婦女兒童醫院、省人民醫院、青海大學附屬醫院、青海紅十字醫院就醫；重性精神疾病在省第三人民醫院就醫；耐多藥肺結核在省第四人民醫院和州(地、市)級人民醫院就醫。其餘17類疾病可由患者自主選擇新農合縣級以上定點醫療機構就醫。

    21類重特大疾病以州（地、市）為統籌單位，按人均30元的標準設立新農合重特大疾病醫療保障基金，住院費用實際報銷比例提高到70%。報銷時按新農合住院統籌基金政策範圍內報銷比例進行常規報銷，即省級和三級醫院70%，州縣級和二級醫院80%；按常規報銷後，剩餘費用（含起付線和自費費用）再在重特大疾病醫療保障基金中按單病種費用限額、定額標準進行二次補助；通過以上兩個渠道報銷後，屬民政救助對象的，按醫療救助政策給予救助報銷，力爭使救助對象個人自付比例降到10%以下；屬於非救助對象、個人負擔仍然過重的，按民政醫療救助有關政策給予救助。

    21類重特大疾病住院費用實行住院費用即時結報制度，患者出院當日由就診醫院即時結算住院費用，患者只繳納按規定自付部分，其餘由救治醫院與新農合經辦機構和民政救助機構按期直接結算。

    問：外出務工農牧民如何參合及報銷？

    答：外出務工農牧民採取委託代繳、提前收繳、郵寄等多種方式繳納參合金。參合金繳納時間可延長至當年1月底。外出務工期間住院醫藥費用按本地同級醫療機構標準報銷。

    問：參保産婦住院分娩費用如何規定，外傷住院費用如何報銷？

    答：所有産婦住院分娩費用由重大公共衛生服務專項資金每例補助500元。正常産住院分娩實行單病種限額付費，在鄉級定點醫療機構住院分娩限額500元，由重大公共衛生服務專項資金補助500元，産婦不承擔任何費用；在縣級定點醫療機構住院分娩限額1000元，首先由重大公共衛生服務專項資金補助500元，剩餘部分由産婦個人承擔，新農合基金不報銷；超過縣、鄉限額標準的醫藥費用由相應醫療機構承擔。高危孕産婦在中心衛生院或縣及縣以上定點醫療機構住院分娩，首先由重大公共衛生服務專項資金補助500元，剩餘部分再按照普通疾病住院醫藥費用的報銷規定執行。

    如交通事故、外傷等意外傷害的外傷患者暫無責任方或在定點醫療機構住院就治的，在醫療機構不報銷，患者出院後持出院證、費用清單和發票，身份證、合作醫療證複印件等相關資料，交參合地鄉鎮經辦機構，經鄉鎮經辦機構初審，提交縣級經辦機構，經調查核實後報銷。

    問：新農合對救助對象醫藥費用報銷方式如何規定？

    答：救助對象醫藥費用的新農合補償和醫療救助補償實行一站式服務，各級定點醫療機構按照規定墊付新農合補償費用和醫療救助費用，並與新農合經辦機構定期結算。民政部門與新農合經辦機構簽訂協議，預付部分資金，定期結算救助補償費用。

    問：哪些情況不屬於新農合補償範圍的醫療費用？

    答：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生服務項目負擔的；境外就醫的；到非定點醫療機構就醫的；未辦理轉診手續在省外就醫的。

    由於第三方造成意外或事故，發生的醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農合基金先行支付。新農合基金先行支付後，有權向第三人追償。