國家安全監管總局關於河北省遵化市港陸鋼鐵有限公司
“12.24”重大煤氣泄漏事故的通報
安監總管一〔2008〕221號

各省、自治區、直轄市及新疆生産建設兵團安全生産監督管理局，有關中央企業：

    2008年12月24日上午9時左右，河北省遵化市港陸鋼鐵有限公司2號高爐重力除塵器泄爆板發生崩裂，導致44人煤氣中毒，其中17人死亡、27人受傷。事故發生後，國務院領導同志高度重視並作出重要批示要求安全監管總局督促各地在歲末年初要特別加強安全生産工作，促進安全發展。國家安全監管總局副局長趙鐵錘、王德學、孫華山等領導同志就貫徹落實國務院領導同志重要批示立即做出部署，將此事故通報全國，並就督促各地在歲末年初高度重視安全生産、安全發展提出要求；要查明事故原因，嚴肅追究相關人員責任。副局長孫華山率有關司局負責人趕赴現場，指導事故調查處理工作。

    為貫徹落實國務院領導同志重要批示精神，深刻吸取事故教訓，舉一反三，切實加強歲末年初的安全生産工作，現將有關事故情況通報如下：

    一、事故基本情況及原因分析

    據了解，事故發生前4個班的作業日誌表明，爐頂溫度波動較大（最高610℃，最低109℃），爐頂壓力維持在54—68Kpa之間。24日零點班該爐曾多次發生滑尺（輕微崩料），至事故發生時，爐內發生嚴重崩料，帶有冰雪的料柱與爐缸高溫燃氣團産生較強的化學反應，氣流反衝，沿下降管進入除塵器內，造成除塵器內瞬時超壓，導致泄爆板破裂，大量煤氣溢出（煤氣濃度45%--60%）。因除塵器位於高爐爐前平台北側，時季風北向，大量煤氣漂移至高爐作業區域，作業區沒有安裝監測報警系統，導致高爐平臺作業人員煤氣中毒。沒有採取有效的救援措施，當班的其他作業人員貿然進入此區域施救，造成事故擴大。

    據初步分析，造成事故的原因：一是在高爐工況較差的情況下，加入了含有冰雪的落地料，導致崩料時出現爆燃，除塵器瞬時超壓，泄爆板破裂，造成大量煤氣泄漏。二是生産工藝落後，設備陳舊，作業現場缺乏必要的煤氣監測報警設施，沒有及時發現煤氣泄漏，盲目施救導致事故擴大。三是隱患排查治理不認真。事故發生前，爐頂溫度波動已經較大，多次出現滑尺現象，但沒有進行有效治理，仍然進行生産，導致事故發生。

    二、進一步加強冶金企業安全生産工作的有關要求

    （一）要深入學習和堅決貫徹落實胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志關於安全生産工作的一系列重要指示，把加強安全生産工作的重要性提高到加強黨的執政能力建設的新高度，切實抓緊、抓實、抓細、抓好。要加強歲末年初安全生産工作的領導，精心組織，認真做好煤礦、金屬非金屬礦山、冶金有色、尾礦庫、石油天然氣開採、危險化學品、煙花爆竹等行業（領域）的安全監管工作，確保廣大人民群眾過一個安全、祥和的元旦和春節。

    （二）深刻吸取該起事故教訓，堅決遏制冶金行業事故多發勢頭。2008年10月份以來，冶金行業冶煉加工企業連續發生三起較大以上煤氣中毒事故。另外兩起為：10月18日武鋼集團鄂鋼公司能源動力車間檢修過程中，發生煤氣泄漏事故，死亡4人；11月15日山西臨汾市中宇鋼鐵有限公司進行高爐熱風爐檢修時，發生煤氣泄漏事故，死亡3人。形勢非常嚴峻，必須引起高度警覺。各地要切實把冶金企業的安全監管工作擺上重要的議事日程，按照國家安全監管總局的總體工作要求和部署，結合各地的實際，進一步加強領導，落實責任，突出重點，狠抓落實，堅決遏制較大事故上升的勢頭。

    （三）認真開展安全生産監督檢查工作。各級安全監管部門要將冶金企業安全生産工作列入安全生産監督檢查的重點內容之一，結合隱患排查治理專項行動、冬季安全檢查、“兩節”前安全檢查等，督促企業著力做好重要設備設施停産檢修、生産與基建技改同時作業時段的安全組織管理、安全措施落實和復産檢查驗收工作。要組織專業技術人員，對工藝落後、設備陳舊的冶金企業進行拉網式檢查，確保檢查不走過場，不留死角。對查出的隱患，要責任到人，掛牌督辦，限期整改。要嚴格查處違法違規行為，嚴肅查處“三違”現象。對管理不到位、有案不查、重大隱患治理不力的，要追究相關人員責任。

    （四）進一步督促冶金企業落實安全生産主體責任。要採取多種形式，督促各類企業按照《安全生産法》等法律法規的規定，建立健全安全生産責任制，制定和修改完善符合現行法律法規及標準要求的安全生産管理制度、崗位操作規程和技術規程；強化安全教育，特別是農民工等外來務工人員的安全教育培訓，開展典型案例事故分析討論，深刻吸取事故教訓，切實增強職工的安全意識，逐步減少和消除“三違”行為。要加大安全生産投入，配備與工作相適應的安全管理人員。

    （五）完善應急救援預案，提高事故防控能力。冶金企業危險、有害因素多，屬於風險性較大行業，要制定完善重點部位和關鍵工藝環節的應急救援預案，並定期組織演練，配足防護面具，提高應對各類事故的處置能力；進一步做好危險源辨識工作，加強對煤氣管網、煤氣櫃、制氧等危險源（點）的監控，特別要加強對在用時間長、即將報廢又對安全生産影響較大的重要設備、關鍵設施的檢修維護工作。

    （六）嚴肅查處事故，認真吸取事故教訓。各地安全監管部門要認真開展安全生産事故的調查、處理工作，嚴格按照“四不放過”的原則和“實事求是、依法依規、注重實效”的三條基本要求，查清事故原因，對不依法履行安全生産責任、存在隱患不及時採取治理措施的相關責任單位和人員，要嚴肅處理和追究責任，總結事故經驗教訓，提出防範措施並加強監督檢查，防範同類事故的再次發生。

    請各省級安全監管部門速將本通報轉發到當地各冶金企業。

    國家安全生産監督管理總局
二○○八年十二月二十六日