衛生部關於山西省太原公交公司職工醫院、山西煤炭中心醫院血液透析感染事件的通報

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生産建設兵團衛生局：

    近期，山西省太原公交公司職工醫院、山西煤炭中心醫院發生患者因血液透析感染丙肝的事件，山西省衛生廳對該事件進行了調查和處理。現將有關情況通報如下：

    一、事件發生情況、主要問題及處理結果

    山西省衛生廳于2009年2月27日接到太原公交公司職工醫院6名患者投訴，反映在該院進行血液透析感染丙肝。山西省衛生廳立即責成太原市衛生局組織進行調查。經調查，有47名患者在太原公交公司職工醫院進行血液透析，2008年12月至2009年1月，醫院對47名患者進行檢測的結果表明，20名患者丙肝抗體陽性。20名丙肝陽性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫院進行血液透析。經對太原公交公司職工醫院和山西煤炭中心醫院的現場檢查，兩所醫院違反了《醫院感染管理辦法》、《血液透析器復用操作規範》，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。主要問題包括：

    一是缺失有關規章制度。兩所醫院違反了《醫院感染管理辦法》的規定，沒有針對血液透析感染管理制定並落實相應的規章制度、工作規範和技術規程。特別是太原公交公司職工醫院，血液透析室的管理十分混亂。

    二是重復使用一次性血液透析器。兩所醫院均存在重復使用一次性血液透析器的問題。太原公交公司職工醫院不僅重復使用一次性血液透析器，而且重復使用一次性血液透析管路。

    三是存在諸多交叉感染的隱患。兩所醫院違反了《血液透析器復用操作規範》，對血液透析器的處理過程不規範，不進行測漏試驗和質量監測，消毒方法不正確。特別是太原公交公司職工醫院，對丙肝抗體陽性患者不能實施專機血液透析和專區處理血液透析器，並使用工業用過氧乙酸對血液透析器進行消毒，存在交叉感染和安全隱患。

    山西省衛生廳、太原市衛生局對該事件高度重視，已于2009年3月3日責令太原公交公司職工醫院血液透析室停業整頓，對山西煤炭中心醫院下達了整改意見。鋻於太原公交公司職工醫院和山西煤炭中心醫院對患者感染丙肝負有責任，太原公交公司職工醫院上級主管部門已經撤銷醫院主持工作的常務副院長和副院長的職務並給予行政記過處分；山西煤炭中心醫院上級主管部門已經撤銷醫院主管副院長的職務並給予警告處分。兩所醫院血液透析室主任、護士長等相關責任人被免職。

    二、汲取教訓，在全國範圍內深入開展醫院感染管理工作專項檢查

    山西太原公交公司職工醫院、山西煤炭中心醫院發生的血液透析感染事件，暴露出醫院在依法執業、建章立制、規範管理等方面存在諸多薄弱環節；醫院管理者和醫務人員的醫療安全意識淡薄，對預防和控制醫院感染的工作措施執行不力；基層醫療機構、企業醫院仍存在監管漏洞。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要從中汲取深刻教訓,增強醫療安全意識,切實採取有效措施,保障醫療安全。為此，我部將在全國範圍內進一步開展醫院感染管理工作專項檢查工作，並提出以下要求：

    （一）加強組織管理，實施責任追究。

    各級各類醫療機構應當高度重視醫療安全工作，有效預防和控制醫院感染，加強組織領導，明確各有關部門、人員防範醫院感染的職責，落實責任，建立醫院感染事件責任追究制度，確保各項工作措施落到實處。

    各級衛生行政部門要認真履行監管職責，對疏于監管導致嚴重醫院感染事件的，要追究有關人員的責任。

    （二）完善規章制度，規範執業行為。

    各級各類醫療機構必須嚴格遵守醫療衛生管理法律法規及技術規範，認真對照《醫院感染管理辦法》和有關預防、控制醫院感染的技術規範和標準，健全規章制度，落實工作責任，強化安全意識，規範執業行為，保障患者安全，提高醫療質量。

    （三）進行專項檢查，加大整改力度。

    各級各類醫療機構要對醫院感染的預防和控制工作，特別是血液透析治療進行自查自糾，要從建築佈局、工作流程、設備設施、人員管理、操作技術等各方面查漏補遺，消除發生醫院感染的隱患。

    各級衛生行政部門要對轄區內的醫療機構開展血液透析治療的情況進行全面檢查。對開展血液透析治療的醫療機構要進行登記並形成名錄，由省級衛生行政部門匯總。省級衛生行政部門要按照名錄，組織對開展血液透析的醫療機構進行逐一檢查。對疏于管理，存在嚴重隱患的醫療機構要限期整改，對違反規定，問題嚴重的醫療機構要停止開展血液透析。

    請各省、自治區、直轄市衛生廳局將開展血液透析的醫療機構名錄和檢查情況分別於2009年4月30日和6月20日前報我部醫政司。我部將採取“飛行檢查”的方式，在全國範圍內實施不定期檢查，對有規不依，有章不循的醫療機構進行嚴肅處理和通報批評。

    聯絡人：衛生部醫政司 孟 莉、郭燕紅

    聯絡電話：010-68792208、68792207

    傳 真：010-68792513

    電子信箱：yzshulichu@yahoo.com.cn

    附件：開展血液透析的醫療機構名錄

    二〇〇九年三月二十六日

    附件

開展血液透析的醫療機構名錄
省份：                                 填表日期：2009年 月 日年 

                            省、自治區、直轄市衛生廳局蓋章