衛生部辦公廳關於加強
非結核分枝桿菌醫院感染預防與控制工作的通知
衛辦醫政發〔2010〕88號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生産建設兵團衛生局：
非結核分枝桿菌是自然界中廣泛存在的一種條件致病菌，存在於水、土壤和氣溶膠中，可以導致免疫力低下的患者發生感染。近年來，部分基層醫療機構發生因手術器械、注射器具及醫療用水等滅菌不合格、使用不規範造成患者手術切口、注射部位非結核分枝桿菌感染暴發事件，對患者健康造成危害，對社會造成不良影響。為進一步加強非結核分枝桿菌醫院感染的預防與控制工作，保障醫療安全，現將有關要求通知如下：
一、高度重視非結核分枝桿菌醫院感染預防與控制工作
醫療機構應當高度重視非結核分枝桿菌醫院感染的預防與控制工作，加強組織領導，強化安全意識，嚴格執行《醫院感染管理辦法》及有關醫院感染控制的技術和標準，明確並落實各部門預防和控制醫院感染的職責，建立醫院感染管理責任制。針對非結核分枝桿菌流行病學特點及醫院感染預防與控制的各個環節，制定並完善相應的規章制度和工作規範，切實從管理及技術等方面採取有效措施，加強管理。
二、採取有效措施預防和控制非結核分枝桿菌醫院感染
（一）加強重點部門的醫院感染控制工作。醫療機構應當加大對重症監護病房（ICU）、手術室、新生兒室、血液透析室 、內鏡診療中心（室）、消毒供應中心、治療室等醫院感染重點部門的管理。貫徹落實《重症醫學科建設與管理指南（試行）》、《醫院手術部（室）管理規範（試行）》、《新生兒病室建設與管理指南（試行）》、《醫療機構血液透析室管理規範》、《醫院消毒供應中心管理規範》等有關技術規範和標準，健全規章制度、細化工作規範、落實各項措施，保證醫療安全。
（二）加強手術器械等醫療用品的消毒滅菌工作。消毒滅菌是預防和控制非結核分枝桿菌醫院感染的重要措施。醫療機構要按照《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關規定，切實做好手術器械、注射器具及其他侵入性醫療用品的消毒滅菌工作。對耐高溫、耐高濕的醫療器械、器具和用品應當首選壓力蒸汽滅菌，儘量避免使用液體化學消毒劑進行浸泡滅菌。使用的消毒藥械、一次性醫療器械、器具和用品應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具和用品不得重復使用。進入人體組織和無菌器官的相關醫療器械、器具及用品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的相關醫療器械、器具及用品必須達到消毒水平。
（三）規範使用醫療用水、無菌液體和液體化學消毒劑。醫療機構應當遵循無菌技術操作規程，規範使用醫療用水、無菌液體和液體化學消毒劑等，防止二次污染。氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機、嬰兒暖箱的濕化裝置應當使用無菌水。各種抽吸的輸注藥液或者溶媒等開啟後應當註明時間，規範使用，並避免患者共用。無菌液體開啟後超過24小時不得使用。需要使用液體化學消毒劑時，要保證其使用方法、濃度、消毒時間等符合有關規定。同時加強對使用中的液體化學消毒劑的濃度監測。
（四）嚴格執行無菌技術操作規程。醫療機構醫務人員實施手術、注射、插管及其他侵入性診療操作技術時，應當嚴格遵守無菌技術操作規程和手衛生規範，避免因醫務人員行為不規範導致患者發生感染，降低因醫療用水、醫療器械和器具使用及環境和物體表面污染導致的醫院感染。
（五）加強醫院感染監測工作。醫療機構要加強重點部門（重症監護病房（ICU）、手術室、新生兒室、血液透析室、內鏡診療中心（室）、消毒供應中心等），重點部位（導管相關性血流感染、外科手術部位感染等）以及關鍵環節（各種手術、注射、插管、內鏡診療操作等）醫院感染監測工作，及時發現、早期診斷感染病例。特別是醫療機構發生聚集性、難治性手術部位或注射部位感染時，應當及時進行非結核分枝桿菌的病原學檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床及時應用抗菌藥物，有效控制非結核分枝桿菌醫院感染。
醫療機構發生非結核分枝桿菌感染的暴發時，應當按照《醫院感染管理辦法》、《醫院感染暴發報告及處置管理規範》等有關規定進行報告。
三、加強對醫務人員的培訓
醫療機構應當加強對全體醫務人員醫院感染預防與控制知識的培訓，特別要加大對一線醫務人員非結核分枝桿菌醫院感染預防與控制措施的培訓力度，強化防控意識，加大對消毒滅菌、無菌技術操作、手衛生及隔離等措施的落實力度，提高醫務人員有效預防和控制醫院感染的工作能力和處置能力，切實保障醫療安全。
四、加強對醫療機構的管理
地方各級衛生行政部門應當高度重視非結核分枝桿菌醫院感染預防與控制工作，加強對各級各類醫療機構特別是基層醫療機構的管理、檢查和指導，加大對醫務人員特別是一線醫務人員的培訓力度，保證醫療機構預防、控制醫院感染的各項工作措施落到實處，保障醫療安全。
各省級衛生行政部門醫院感染質量控制中心及相關機構要協助衛生行政部門對轄區內醫療機構非結核分枝桿菌醫院感染預防與控制進行質量評估和檢查指導，促進醫院感染預防與控制工作持續改進。
二Ｏ一Ｏ年五月二十二日
