縣域醫療衛生改革發展的探索與實踐
——衛生部黨組書記張茅4月18日在健康報署名文章
隨著我國城鄉經濟社會統籌發展步伐加快，醫藥衛生體制改革不斷深化，全面推動縣域醫療衛生改革發展，提升基本醫療衛生服務的公平性和可及性，使醫改成果最大限度地惠及億萬群眾，成為十分緊迫的重要任務。
縣域醫療衛生改革發展在深化醫改中具有重要地位和作用
黨和政府始終高度重視農村醫療衛生工作，以農村為重點是醫療衛生工作方針的重要內容。近年來深化醫改的實踐使我們認識到，推進縣域醫療衛生改革發展是新形勢下做好農村醫療衛生工作的有效途徑。提出加快縣域醫療衛生發展的意義在於，適應城鄉統籌和縣域經濟的快速發展，以及廣大農村群眾健康需求的不斷增長，以區域衛生規劃為著力點，突出縣醫院對於基層醫療衛生改革發展的帶動作用，增強縣鄉村三級醫療衛生網的整體性、統籌性和均衡性，從而實現農村醫療衛生工作的跨越式發展。
縣域醫療衛生改革發展取得的初步經驗
深化醫改一年多來，各地方和各有關部門全面加強公共衛生服務體系建設，完善農村醫療衛生服務體系，加強醫療保障體系建設，建立健全藥品供應保障體系，在推進縣域醫療衛生改革發展方面根據各自的特點和條件積極實踐，取得了各具特色的成果和經驗。從各地的實踐可以總結的基本經驗是：
第一，發揮政府的主導作用。加快縣域醫療衛生發展是解決廣大農村和基層群眾看病就醫問題的基本保障，必須強化政府的責任，把這項工作作為貫徹落實科學發展觀的重要舉措，作為一項重要的民生工程來抓，加強制度建設、籌措資金和服務監管等方面的職責，維護公共醫療衛生的公益性質，促進公平正義。醫改是一個世界性難題，在一個發展中的人口大國解決這個問題更加困難。但是，只要各級黨委政府高度重視，集思廣益，就會破解難題，見到成效。各地的經驗充分説明，縣一級非常關鍵。只要領導思想認識到位，下定了決心，就能按照中央的方針政策，設計出符合當地實際的改革路徑，採取切實可行的措施，實現醫改的最終目標。
第二，抓住縣醫院這個龍頭。縣醫院在縣域醫療衛生單位中實力最強、影響最大，在滿足群眾看病就醫需求、應對自然災害和突發公共衛生事件、保障群眾身體健康等方面發揮著重要的作用。縣醫院不僅要承擔縣域居民基本醫療服務和危重急症病人搶救的任務，還要對鄉鎮衛生院和村衛生室發揮指導、帶動和輻射作用，因此縣醫院的水平一定程度上決定了縣域醫療衛生服務的水平。縣醫院是統籌城鄉衛生發展的紐帶，因為它處於城鄉結合部，上連城市優質醫療資源，下接鄉鎮衛生院和村衛生室。城市大醫院難以直接面對千千萬萬的鄉鎮衛生院和村衛生室，其對農村醫療衛生事業的支持，需要通過縣醫院才能充分發揮。縣醫院的能力得到加強，水平得到提高，才可以更好地指導鄉鎮衛生院和村衛生室，帶動縣域醫療衛生服務能力的提高。實踐證明，沒有高水平的縣醫院，就沒有高水平的鄉鎮衛生院，也就不能滿足基層群眾的醫療衛生服務需求。因此，要建立基本醫療衛生網絡，推進縣域醫療衛生改革發展，做到“強基層”，就要重點辦好縣醫院，才能取得事半功倍的效果。
在改革實踐中我們還體會到，縣醫院改革發展是公立醫院改革的突破口。與城市醫院相比，縣醫院的功能任務、組織結構、服務內容具有不同的特點。就公立醫院改革試點內容而言，無論是醫療服務體系的完善，還是改進醫院內部管理，或是改革補償機制，它相對於城市大醫院要簡單，而它與鄉村醫療衛生機構的密切聯絡決定著改革的進展、成效，必然影響到基層改革措施的進程和效果。公立醫院改革是醫改中最艱巨、最複雜的任務，必須分階段、有重點、依條件進行。縣醫院可以率先推進改革，為整體推進公立醫院改革發展探索和積累經驗，同時通過增強能力和水平，分流患者，緩解城市大醫院的壓力，為城市大醫院改革創造條件和動力。優先加強縣醫院的改革發展，帶動中心衛生院和村衛生室發展，也就抓住了縣域醫改的要害，就能有效實現縣、鄉、村醫療衛生服務的功能定位。
第三，重視縣域醫療衛生人才培養。人才是我國經濟社會發展的第一資源。長期以來人才問題制約著農村衛生發展，因此，推進縣域醫療衛生發展必須突破高素質人才短缺的瓶頸。在加大培養培訓力度的同時，要制訂完善政策措施，使人才能夠下得來，留得住，用得上，為造就一大批領軍和骨幹人才創造良好的環境。但是從現狀看，由於各種因素影響，縣域醫療衛生機構高素質人才短缺問題短時間內難以從根本上解決，必須要打破常規探索可行的辦法。從各地的實踐中可以看到，一是抓住“萬名醫師支援農村衛生工程”和城鄉醫院對口支援的機會，充分發揮支農醫務人員的作用，與支援單位建立全面的長期持久的關係，既借外力又加快自身人才培養的力度；二是加快信息化建設，通過建立遠程會診系統彌補人才短缺問題等等，為快速發展提供保障。
第四，統籌協調各項改革措施。縣域醫療衛生改革涵蓋了深化醫藥衛生體制改革近期五項重點任務，綜合性強，因此，要統籌各項改革措施，形成改革的合力。要牢固樹立以人為本的思想，一切以人民群眾是否滿意作為檢驗標準，既要切實維護公立醫療衛生機構的公益性，也要充分調動醫務人員的積極性。
縣域醫療衛生改革發展需要把握的若干重點問題
合理統籌城鄉醫療資源。一是制定實施縣域衛生規劃和醫療機構設置規劃。要根據縣域經濟社會發展，城鎮化、工業化和新農村建設的總體佈局要求，充分考慮人口數量和分佈、服務需求、地理、交通等因素，以縣醫院為龍頭，統籌規劃縣鄉村醫療衛生服務網絡，合理佈局，適宜規模，方便群眾就醫。政府至少辦好1所縣綜合醫院，完成標準化建設。有條件的可同時辦好一所中醫醫院。要合理確定縣醫院的床位數量，配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員。二是繼續開展城鄉醫院對口支援工作。紮實推進“萬名醫師支援農村衛生工程”，以及東西部地區省際醫院對口支援和軍隊醫院對口支援西部地區醫院工作，鞏固三級醫院與縣醫院的長期對口支援協作關係，引導三級醫院優質醫療力量下沉到縣醫院，實現城鄉醫療資源的有效調配和整合。三級醫院要按照要求在受援醫院長期派駐人員，加強技術幫扶和人員培訓，確保對口支援工作成效。在三級醫院等級評審和復核中，要把受援縣醫院達到和保持二甲醫院水平作為重點內容，要建立三級醫院幫扶縣醫院的長效機制。在縣域醫療服務體系發展中，要注重發揮中醫藥的特色和優勢，認真貫徹落實國家的中醫藥政策，努力辦好縣中醫院和綜合醫院的中醫科，作為一支重要的力量，發揮中醫藥簡、便、驗、廉的特點，滿足人民群眾對中醫藥的需求。
切實加強農村醫療服務網絡建設。要規範農村三級醫療衛生服務網的建設。縣醫院要指導好鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院指導好村衛生室。要從規劃設置、行政、人員、業務、財務、藥械、績效考核等方面統籌考慮，積極推進縣鄉、鄉村一體化管理，探索縣醫院與基層醫療衛生機構之間科學合理的分工協作機制，形成縣、鄉、村上下聯動的工作格局，實現分工協作、雙向轉診。加強農村地區院前急救網絡建設，提高院前急救能力。要落實城市醫院支援縣醫院和二級以上醫療衛生機構支援鄉鎮衛生院的各項要求，把工作重心放在人才培養上。要加強對鄉鎮衛生院考核，既堅持公益性質，又要避免效率不高的“大鍋飯”。
大力加強人才隊伍建設。國家將開展住院醫師規範化培訓，逐步實現醫學院校畢業生經過規範化培訓後再上崗，提高醫務人員的整體水平。對於基層醫療衛生機構，要繼續實施西部衛生人才培訓項目，落實好30萬名全科醫師的培訓工作，建立完善全科醫師制度。要逐步建立縣醫院院級管理幹部持證上崗制度和業務人員培訓制度。要制定專科發展規劃，強化專科建設管理，加大臨床骨幹人才培養力度，增強醫師臨床思維、醫患關係有效溝通和臨床技術操作能力，幫助受訓人員熟練掌握臨床常見病、多發病和適宜技術，熟悉和掌握疑難重症疾病的診斷及治療知識，以及縣醫院專科建設和管理基本知識，有效提高縣醫院服務能力和水平，積極研究鄉村醫生隊伍建設問題。
持續提高縣醫院技術水平和服務能力。縣醫院建設與發展的工作目標是：通過建設和發展，原則上2011年人口在30萬以上的縣要有1所縣醫院達到二級甲等標準，使農村常見病、多發病、危急重症和部分疑難雜症在縣醫院能夠得到有效治療，並承擔起對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓等任務。2015年，縣醫院全面達到二級甲等水平，縣域居民的看病就醫問題得到有效解決。到2020年，繼續改善醫療條件，提高醫療水平，規範醫院管理，進一步滿足縣域群眾的醫療衛生服務需求。一是要完善質量安全保障體系建設，加強醫療質量管理與控制,持續改進醫療質量，保障醫療安全。二是要切實提高護理服務水平，加強護士隊伍建設，提高臨床護理技術水平，以“優質護理服務示範工程”活動為載體，落實護理工作的要求；要加強護理管理，轉變臨床護理模式，實施責任制整體護理，改善服務流程，為患者提供安全、優質、滿意的護理服務。三是要改進縣醫院的監督管理。要建立科學客觀的評估辦法，落實獎懲制度，以醫療安全隱患排查治理為重點，從風險防範、動態監控、評估處罰三個環節著手，逐步建立醫療安全管理機制；要把醫療安全管理工作和醫療質量管理控制、醫院評價、臨床重點專科建設等工作相結合，落實責任制，強化醫院院長作為醫療質量和醫療安全第一責任人的作用。四是推進人事制度和分配製度改革。要建立合理的人才選拔機制和流動機制，探索以服務質量、崗位工作量和群眾滿意度為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，調動積極性，為三級醫院和縣醫院增加一定比例的人員編制和高、中級技術人員職位，保證這些醫院常年有一定數量的高、中級職稱的醫務人員在基層開展幫扶工作。五是加快醫院信息化建設。通過信息化支持建立居民健康檔案、電子病歷和開展遠程會診，加強對縣醫院醫療質量控制、藥物合理使用、醫療費用控制等方面的監管，加強管理，改進服務，提高水平。同時，推動縣醫院與城市三級醫院開展遠程病理診斷和遠程疑難重症會診等，實現城市優質資源與縣醫院的互補和相互支持，鼓勵縣醫院與鄉鎮衛生院建立遠程會診系統。六是加強縣醫院的評價工作。結合深化醫藥衛生體制改革與醫院工作實際情況，對縣綜合醫院進展評審評價，要將方便群眾看病就醫、開展優質護理服務、推進臨床路徑、發揮縣域內示範帶動作用等醫改任務完成情況作為評審評價的重要內容。
進一步加大財政投入力度。支持縣域醫療衛生改革發展，各級政府都要增加投入，並研究形成長效機制。在繼續健全服務基礎設施建設的同時，要適應縣域經濟發展和人民群眾健康需求的增長，注重設備、人員、技術和工作經費的配套，使資金投入發揮最大的效益。要用好中央財政資金，並且按照分級財政的要求，根據實際需要，加大地方的資金投入。還要適時提高新農合和城鎮基本醫療保障的籌資標準和保障水平，逐步縮小城鄉保障水平差距。（2011年4月18日健康報5版）
