日前，《國務院關於建立全科醫生制度的指導意見》印發。為何要專門出臺關於全科醫生的制度性文件？該制度有哪些創新和亮點？對老百姓有什麼實惠？記者就此對孫志剛進行了專訪。

    “一項制度”：2020年每萬居民有2-3名合格全科醫生

    記者：我國為什麼要建立全科醫生制度？總體目標是什麼？

    孫志剛：全科醫生是看病防病的“多面手”，是居民健康的“守門人”。國際經驗表明，全科醫生對改善城鄉居民健康水平和控制醫療衛生總費用具有重要作用。目前全科醫生制度已在50多個國家和地區實施，全科醫生佔醫生總數的30-60%。而我國全科醫生的培養和使用，目前還處於起步和摸索階段，尚沒有形成統一的制度。

    隨著我國經濟社會發展水平的逐步提高，人口增長和老齡化、疾病譜的快速發展，以及“保基本、強基層、建機制”醫改的深入推進，建立全科醫生制度已成為一項重要而緊迫的歷史任務。這是一項開創性的制度，是保障和改善城鄉居民健康的迫切需要，是提高基層醫療衛生服務水平的客觀要求，也是促進醫療衛生服務模式轉變的重要舉措。“十年樹木，百年樹人”。這項創新性制度不僅關係到我國醫學人才教育培養理念、培養模式的轉變，而且該制度的建立，對於緩解“看病難、看病貴”問題，以及落實預防為主方針，從根本上提高居民健康水平，讓居民少得病甚至不得病，發揮著至關重要的作用。

    到2020年要在我國初步建立充滿生機和活力的全科醫生制度。一是基本形成統一規範的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式；二是基本實現城鄉每萬居民有2-3名合格的全科醫生，全科醫生服務水平全面提高；三是基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求，力爭讓每個家庭都能享受到全科醫生的服務。

    “5+3”：8年強制性規範化培養合格人才

    記者：全科醫生培養制度是如何設計的？

    孫志剛：縱觀世界各國發展歷史，醫師培養制度受社會、經濟、文化、教育、醫療衛生制度等多種因素影響，大體可歸為三種模式：一是以美國為代表的畢業後教育模式，醫學生取得臨床醫學博士（MD）後進行3-7年的住院醫師培訓；二是以法國為代表的高等醫學教育模式，住院醫師培養是院校醫學教育的第三階段；三是以日本為代表的臨床研修教育制度，醫學生經6年醫學教育畢業，並取得醫師證書後，必須參加2年的臨床研修，研修期間既無學籍，也無職位。

    借鑒國際經驗，從我國實際國情出發，全科醫生培養制度的總體設計，可以概括為 “一種模式、三個統一、兩種途徑”。“一種模式”即逐步規範全科醫生培養為“5+3”模式，前5年是臨床醫學本科教育，後3年是全科醫生規範化培養。“三個統一”即統一全科醫生規範化培養方法和內容，統一全科醫生執業準入條件，統一全科醫學專業學位授予標準。“兩種途徑”即全科醫生規範化培養階段採取“畢業後規範化培訓”和“臨床醫學研究生教育”兩種路徑。

    我國的全科醫生培養制度不能簡單照搬其他國家的做法，因為社會經濟發展水平、醫療衛生體制、醫學教育體制不同。第一，在美國和法國，取得臨床醫學博士學位是做醫生的前提；而我國高等醫學教育存在不同層次的學歷層次，多種學制並存，5年的醫學本科教育是主體。我國已探索了十幾年的住院醫師規範化，一般為5年醫學本科畢業生後再進行3年的培訓。第二，國外醫生的身份是自由執業者，而我國大多醫生是事業單位編制內職工。第三，我國人口眾多，財政承受能力有限，醫生培養成本不宜過高，同時，城鄉、區域差異較大，不宜搞“一刀切”。因此，在明確全科醫生的“5+3”培養模式，統一培養內容、準入條件、學位標準的前提下，“雙軌”並行更加符合我國的基本國情，具體途徑可由各省、區、市與相關部門銜接後自行確定。

    記者：全科醫生規範化培養內容是什麼？為什麼要實行規範化培養？

    孫志剛：規範化培養以提高全科醫生的臨床和公共衛生實踐能力為主，參加培養人員在培養基地各科及公共衛生、社區實踐平臺輪轉，在導師指導下從事醫學診查、疾病調查、醫學處置等臨床工作，並參加醫院值班。全科醫生出科或者出平臺要達到國家要求的實踐病種、病例數和臨床基本能力、社區和基本公共衛生實踐能力。規範化培養時間為3年，原則上在臨床培養基地輪轉培訓時間不少於兩年，另安排一定時間在基層實踐基地和專業公共衛生機構進行服務鍛鍊。

    對全科醫生進行規範化培養是國際上通行的做法。為保證服務質量和水平，各國全科醫生一般要經過長週期的嚴格培養，其培養內容和標準都有明確的規定。如英國全科醫生的培養週期至少需要9年，美國為11年，法國為8.5年。

    對全科醫生進行規範化培養是遵循醫生成長規律和全科醫生服務特點的客觀要求。全科醫生到基層後必須能夠獨立處理多種臨床和公共衛生問題，其所見疾病涉及領域廣，服務人群不分年齡和性別，因此必須要經過規範的臨床和公共衛生訓練，提高實踐能力。

    對全科醫生進行規範化培養是實現“保基本、強基層、建機制”目標的迫切要求。在我國，基層醫療衛生人才隊伍建設相對滯後已成為制約基層醫療衛生機構進一步改善服務和提高水平的“瓶頸”，是造成居民不願意到基層就診的重要原因。為基層培養知識全面、經驗豐富、素質較高的全科醫生，是提高基層醫療衛生服務水平，實現“關口前移、重心下沉”的必要舉措。

    記者：提高全科醫生準入如何與《執業醫師法》相銜接？

    孫志剛：《指導意見》規定，註冊（全科）執業醫師必須同時具備執業醫師資格證書和全科醫生規範化培養合格證書。

    從國外經驗看，住院醫師培養制度具有一定強制性，英國、法國、日本、美國等國家均通過立法、資格認證或註冊等方式，使醫學畢業生要成為一名合格醫生必須進行住院醫師培訓。

    在我國，住院醫師規範化培訓要作為一項全國性制度，也必須採取強制措施，如上海已先行規定未經住院醫師規範化培訓並考核合格者，不能被醫療衛生機構聘用。我國《執業醫師法》第十五條規定：有國務院衛生行政部門規定不宜從事醫療、預防、保健業務的其他情形，不予註冊。因此，《指導意見》規定，取得醫師資格且經3年規範化培訓培養合格者，才能註冊為全科醫師，與現行《執業醫師法》做了對接。同時，也解決了醫學院校畢業生作為“毛坯”必須進行系統化、規範化臨床能力培養的問題，統一提高了全科醫生的準入條件。

    “四個渠道”：明年每個基層機構都要有合格的全科醫生

    記者：8年的規範化培養週期有點長，如何解決近期基層急需全科醫生的問題？

    孫志剛：全科醫生規範化培養週期較長，與基層迫切需要全科醫生的現實有一定差距，尤其對於經濟欠發達和醫療資源匱乏地區來説，建立統一規範的全科醫生培養制度，還是一項非常長期性的任務。

    因此，《指導意見》立足當前，提出近期加快培養合格全科醫生的四個渠道：一是大力開展基層在崗醫生的轉崗培訓。近兩年，國家共安排了3萬名基層醫生進行轉崗培訓，中央財政對中西部鄉鎮衛生院醫生參加全科醫生轉崗培訓每人每年補助8000元。二是強化定向培養全科醫生的技能培訓。去年，國家招收了5000名5年制本科醫學生，免費為中西部鄉鎮衛生院定向培養全科醫生；今年計劃繼續招收5000名；每年每生中央財政補助6000元。同時，允許經濟欠發達的農村地區，通過“3+2”的途徑培養適用的助理全科醫師。三是通過提升學歷層次培養基層全科醫生。鼓勵基層在崗醫生獲得規定學歷，符合條件後註冊為全科醫師或助理全科醫師。四是鼓勵醫院醫生到基層服務。包括嚴格執行晉陞中高級職稱前到基層服務的規定、建立健全各類對口支援制度、利用遠程醫療和遠程教學加強對基層培訓、允許醫院醫生尤其是退休醫生到基層執業服務等。

    希望通過上述措施，力爭到2012年，每個城市社區衛生服務機構和農村鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。

    “多種執業”：契約服務、開辦診所，促合理流動

    記者：為何要推行全科醫生與居民建立契約服務關係？

    孫志剛：全科醫生與居民建立相對固定的契約服務關係，將服務責任落實到全科醫生個人，是《指導意見》的一大亮點。一是有利於落實預防為主、改善居民健康。全科醫生全面掌握居民健康狀況，可以提供連續的、一體化的綜合性服務。二是有利於建立和諧穩定的新型醫患關係、改善醫患矛盾。全科醫生與居民的關係更加親近和密切，有利於形成全科醫生的自我道德約束機制。三是有利於減少不合理醫療行為、控制醫療費用。居民定期自主選擇全科醫生的競爭性機制促進全科醫生主動對居民的健康和花費進行管理。目前，北京、上海等地已在開展“家庭醫生服務”試點，長期以來習慣於看病去醫院的中國人，開始擁有了屬於自己的“家庭醫生”。

    記者：為何要引導全科醫生以多種方式執業？

    孫志剛：引導全科醫生以多種方式執業，既可以被基層醫療衛生機構（或醫院）聘為全職或兼職工作人員，也可以獨立開辦個體診所或與他人聯合開辦合夥制診所。一是可以促進全科醫生的合理流動，提升全科醫生的職業發展前景。二是可以促進高素質人才下沉“基層”，提高基層醫療衛生服務水平。三是可以充分調動全科醫生的積極性，通過提供服務獲得合理收入，提高全科醫生的職業吸引力。

    “三類收入”：建立新激勵機制，保障全科醫生合理收入

    記者：如何建立對全科醫生的有效激勵機制？

    孫志剛：從國外經驗看，政府多以按人頭付費的方式給予全科醫生補償。在英國，全科醫生為居民建立健康檔案，按註冊居民多少獲得相應報酬，是一種“按人頭付費”的補償機制。全科醫生在診療過程中除收取少許處方費外，不再收取其他費用。由於全科醫生收入主要來源於通過提供服務得到的財政補助或健康保險償付費用，一定程度導致了全科醫生集中於人口密集的地區，因此，一些國家政府要對邊遠貧困地區的全科醫生給予特殊補貼和激勵政策。

    為保障全科醫生有合理的預期收入，《指導意見》對全科醫生的激勵機制進行了創新：一是為簽約居民提供約定服務，按年收取服務費；二是為非簽約居民提供門診服務，按項目收取服務費；三是為簽約居民提供非約定服務，按規定獲得補償。全科醫生通過提供服務獲得合理收入，其中按簽約居民數收取服務費將成為主要收入渠道，新型激勵機制的建立有利於落實預防為主的衛生方針。

    記者：為何要鼓勵地方試點並逐步推行全科醫生首診制度？

    孫志剛：國內外調查研究表明，90%以上的常見病、多發病可以在基層得到有效診治。隨著全科醫生整體素質的逐步提高，基層醫療衛生服務能力逐步增強，信息化平臺的逐步完善，試行全科醫生首診制度的基礎條件日趨成熟。

    全科醫生首診制度的好處：一是居民看病更方便，小病看全科醫生，大病通過全科醫生預約轉診，省去了到大醫院排隊等候的煩惱；二是居民看病更便宜，可以降低小病的醫療費用，大病在急性治療穩定後，可以轉診到全科醫生進行康復治療，節省了醫療費用；三是資源配置更合理，群眾“看病難、看病貴”問題可得到一定緩解。

    當然，目前全科醫生強制性首診在全國範圍內推行還不具備條件，更現實的考慮是先選擇有條件的地區進行試點，在總結經驗的基礎上，逐步通過醫保支付實現全科醫生首診，直接到大醫院就診者提高自付比例。

    記者：如何確保全科醫生制度落到實處？

    孫志剛：全科醫師制度是一項重大改革和制度創新，實施起來還面臨很多困難，社會各界要支持和善待這項惠民政策，使之真正“落地”，併為老百姓帶來實惠。一是及時推動執業醫師法和相關法規的修訂，相關部門要抓緊制定配套文件和行動計劃，各省（區、市）要根據本地實際制定出臺實施方案，細化操作步驟和路線圖。二是加大財政投入，支持全科醫生培養基地建設、師資隊伍建設，以及全科醫生的轉崗培訓和規範化培養，中央加大對中西部全科醫生培養、使用的支持力度。三是合理規劃全科醫生的培養使用，全科醫生培養向中西部地區傾斜，統籌公佈全科醫生崗位。四是充分發揮相關行業協（學）會作用，在行業自律和制定全科醫生培養內容、標準、流程及全科醫師資格考試等方面充分依託行業協（學）會。五是積極開展試點工作，先行在具備條件的部分地區試點，在取得經驗的基礎上，逐步推廣。六是通過健康教育、輿論宣傳等方式，轉換居民的就醫觀念和習慣，提高居民的契約意識。