陳竺 張茅：取消“以藥補醫”機制 深化公立醫院改革
隨著醫改的順利推進和成效的初步顯現，改革逐步進入“深水區”，加快公立醫院改革成為“十二五”深化醫改的重要任務。取消“以藥補醫”機制，推進醫藥分開，是確保公立醫院回歸公益性，進一步緩解看病難、看病貴問題的關鍵環節。
一、統一思想，深刻認識取消公立醫院“以藥補醫”機制的重要性和緊迫性
“以藥補醫”機制是我國公立醫療機構以藥品加成政策為基礎而形成的一項經濟補償機制。自1954年開始，我國對公立醫療機構用藥實行順加15%的差價率作價的政策。改革開放以後，公立醫療機構對藥品加成的依賴逐步增強。一方面，多年來政府對衛生事業投入相對不足，2008年財政直接補助收入只佔公立醫院收入的7%。另一方面，體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格長期低於成本，且未能隨著經濟社會發展的實際需要進行動態調整。藥品加成政策一定程度上刺激了公立醫院和醫務人員多用藥、用高價藥，加之醫療服務具有高度專業性、醫患之間信息不對稱等特點，藥品加成政策逐步演化為“以藥補醫”機制。
當前，公立醫院“以藥補醫”機制的負面影響日益突出，嚴重損害了公立醫院的公益性，成為人民群眾和醫務人員最不滿意的突出問題之一，成為醫療衛生領域必須革除的機制性弊病。
取消“以藥補醫”機制是深化醫改的必然要求。公立醫院是我國醫療服務的提供主體，群眾看病難、看病貴問題主要發生在公立醫院，如果“以藥補醫”弊端得不到徹底革除，醫藥費用的不合理增長就無法得到根本遏制，群眾醫藥費用的負擔就難以減輕。同時，基層首診、雙向轉診、防治結合、急慢分治、醫療機構間分工協作的機制也難以形成。
取消“以藥補醫”機制是廣大群眾的熱切期盼。公立醫院是政府舉辦的非營利性醫療機構，承擔著向全體居民提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務的重要任務。“以藥補醫”機制催生大處方、高價藥等現象，損害了群眾利益，不利於建立和諧醫患關係，廣大群眾熱切期盼取消“以藥補醫”機制。
取消“以藥補醫”機制是醫療衛生工作者的共同願望。醫療衛生行業是一個崇高的行業。在“以藥補醫”機制下，我國公立醫院的建設、發展及醫務人員的收入很大程度上依靠藥品加成解決，這在世界範圍內都是獨有的。加之行業、醫保及社會等相應監管機制不健全，“以藥補醫”機制逐步滋生出“以藥腐醫”機制，損害了醫務人員的職業道德和社會形象。廣大醫務人員希望能夠從體制機制上加以解決，通過勞動和奉獻獲得合法的、有尊嚴的收入，維護公立醫院的社會公平和道德倫理，向社會呈現醫療衛生行業的真實本質。
取消“以藥補醫”機制是醫藥行業健康發展的現實需要。醫藥行業涉及群眾的生命健康和國家的衛生安全。在“以藥補醫”機制下，出現一些藥物的不規範、不合理使用現象，影響了醫療安全質量，導致抗生素濫用，給人民群眾身心健康帶來了威脅。同時，“以藥補醫”機制扭曲了醫藥産業發展的激勵機制，導致醫藥企業反常的價格行為，加劇了藥品回扣等不正當競爭行為，一定程度上造成了醫藥購銷領域的亂象，影響了醫藥行業的健康發展。
二、堅定信心，抓住改革的有利時機
當前是深入推進醫改的關鍵時期，也是取消“以藥補醫”機制、推進公立醫院醫藥分開的有利時機。
改革政策日漸明確。2009年中共中央、國務院發佈的《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》和國務院發佈的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》明確提出：推進醫藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決；2011年衛生部等有關部門發佈的《關於公立醫院改革試點的指導意見》等有關文件進一步明確了取消“以藥補醫”的政策要求和實施路徑；2012年3月國務院印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出：以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。
改革經驗日漸豐富。公立醫院改革試點以來，一批國家級和省級試點城市從藥品購銷、收支管理、支付制度以及加成政策等環節入手，探索了多種取消“以藥補醫”機制的具體做法，日漸形成豐富經驗。據不完全統計，全國已經有19個省（區、市）600多家縣級醫院啟動了綜合改革試點，浙江、陜西、甘肅、青海、寧夏等省（自治區）將在2012年實現縣級公立醫院綜合改革的全覆蓋，其核心是全面取消所有縣級公立醫院藥品加成，減少的收入主要通過調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑予以補償。
改革條件日漸成熟。當前，政府辦基層醫療衛生機構均實施了國家基本藥物制度，按照規定配備使用基本藥物，並實行零差率銷售，取消了“以藥補醫”機制，患者用藥負擔大為減輕。同時，以實施基本藥物制度為突破口，基層醫療衛生機構編制管理、崗位設置、人事分配、績效考核等方面的綜合改革得到有效推進，促進建立了基層運行新機制。在此基礎上，公立醫院取消“以藥補醫”機制面臨許多有利條件：一方面，基本醫療衛生制度框架初步建立，基本醫療保障制度實現廣覆蓋，醫保資金規模不斷擴大；另一方面，政府對公立醫院的投入責任更加明確，財政投入持續增加，為取消“以藥補醫”機制提供了重要財力保障。特別重要的是，我們有各級黨委、政府對深化醫改的高度重視和正確領導，有廣大人民群眾和醫務人員的理解、支持和擁護，有基層醫改實踐取得的寶貴經驗，這些都為全面取消“以藥補醫”機制打下了很好的基礎。
三、完善政策，全面取消公立醫院“以藥補醫”機制
取消公立醫院“以藥補醫”機制，涉及到醫院、患者、醫保機構以及藥品生産流通企業等多方利益調整，涉及到公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系的建設，關係到醫改全局，任務十分艱巨複雜。為此，我們必須全面落實國務院“十二五”醫改規劃，強化頂層設計和總體制度、政策安排，同時總結經驗，堅定信心，統籌推進，力爭早日取得成效。
要按照中央關於公立醫院改革的總體部署和堅持公立醫院公益性質的要求，以縣級公立醫院為重點，以減少群眾醫藥費用負擔為基本原則，以建立綜合補償機制為主要內容，取消公立醫院“以藥補醫”機制。醫院減少的收入主要通過調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑予以補償，並將醫保資金作為公立醫院主要收入來源，實現醫院可持續發展。實施以取消“以藥補醫”機制為抓手的縣級公立醫院改革，要在2012年實現300個左右的試點縣先行推開，2015年實現縣級公立醫院改革階段性目標，全面推動城市公立醫院改革。
取消“以藥補醫”機制，必須在政府的統一領導下，加強部門間和政策間的銜接，抓住以下幾個關鍵環節。
一是以縣級醫院作為改革突破口。縣級醫院在縣域內醫療衛生單位中實力最強、影響最大，在滿足群眾看病就醫需求、應對自然災害和突發公共衛生事件、保障群眾身體健康等方面發揮著重要作用。縣級醫院率先推進改革，可以為整體推進公立醫院改革探索和積累經驗，同時通過增強能力和水平，分流患者，緩解城市大醫院的壓力，為城市大醫院改革創造條件和動力。取消“以藥補醫”機制在縣級公立醫院實現突破後，逐步向城市大醫院延伸。
二是合理調整醫療服務價格。要遵循醫療技術服務的內在規律，合理調整醫療服務價格體系，降低藥品和高值醫用耗材價格，降低大型醫用設備檢查、治療價格，合理提高診療費、護理費、手術費等醫療服務價格，使之體現醫療服務合理成本和醫務人員勞動價值，使公立醫院通過提供優質服務獲得合理補償。
三是大力推進支付方式改革。支付制度是控制醫療費用的重要手段。我國現行的按項目付費機制是導致費用上漲、控制費用效果不明顯的重要原因。實行總額預付以及按項目、按病種、按人頭等付費方式改革後，藥品變為醫院提供醫療服務的成本，從而改變醫院用藥的激勵機制，引導和促使醫院及醫務人員主動控製成本。從我國財力和基本醫療保障水平等因素出發，將加快支付方式改革與取消“以藥補醫”機制同步推進，是公立醫院改革的優選途徑。隨著我國基本醫保制度的全覆蓋，支付制度改革的條件也已日趨成熟。要注意發揮衛生部門統籌管理醫療保障和醫療服務的管理和專業優勢，將控制醫療費用和保證服務質量有機地結合起來。
四是繼續加大政府投入力度。全面落實和完善政府對公立醫院基本建設、大型設備購置、重點學科發展、人才培養等公共服務的投入政策，採取有效措施化解醫院長期債務，減輕醫院運行壓力。中央財政要加大轉移支付力度，支持貧困地區醫療衛生事業發展和取消“以藥補醫”機制的順利推進，地方財政也應相應加大投入力度。
五是注重調動醫務人員積極性。保護好、發揮好、調動好廣大醫務人員的積極性，既是深化醫改的重要任務，也是取消“以藥補醫”機制必須考慮的重點。醫療衛生工作者的培養週期長、勞動強度大、職業風險高，但長期以來勞務收入明顯偏低。取消“以藥補醫”機制，一方面，要讓醫院和醫務人員擺脫對藥品收入的依賴，消除藥品流通過程中的回扣等不正之風和商業賄賂現象的發生；另一方面，要通過建立符合醫務勞動特點和規律的薪酬制度和績效考核與激勵分配機制，解決好醫務人員的福利待遇、職業發展、執業環境等利益關切問題。
六是強化行業監管。強化政府對醫療資源的調控機制，加強區域衛生規劃的剛性約束，嚴格控制公立醫院建設規模、標準，控制中心城區醫療資源過度增長，控制大型醫療機構單體規模的無序擴張。強化對公立醫院醫療費用的監管機制，加強對公立醫院服務質量、財務運行、藥品和醫療器械採購等方面的監督。完善公立醫院醫療服務信息公示制度，主動接受社會監督。
七是統籌推進各項綜合改革。取消“以藥補醫”機制是一項綜合、複雜、艱巨的工作，必須統籌推進。要把增強對農民健康的風險保護作為鞏固完善新農合製度的突出重點，建立穩定的重特大疾病保障機制。要提高統籌層次，積極推進商業保險機構經辦新農合，推動新農合製度由擴大範圍轉向提升質量。抓住落實投入政策、規範採購供應、嚴格零差率銷售等關鍵環節，推動基本藥物制度的健康有效運行，實現基層醫療衛生機構由強筋健骨轉向全面發展，繼續鞏固基層綜合改革成果。加強上下聯動，推進便民惠民服務常態化、機制化，實現公立醫院改革由局部試點轉向全面推進。加強政策協同，改善服務結構和效率，促進醫療衛生體系建設由重硬體轉向重服務，不斷築牢城鄉居民看病就醫的保障網。（《求是》2012年5月1日）
