關於印發《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》的通知

各省、自治區、直轄市衛生廳局（衛生計生委），新疆生産建設兵團衛生局：

    為有效應對人感染H7N9禽流感疫情，進一步做好人感染H7N9禽流感病例的醫療救治工作，我委組織國家人感染H7N9禽流感臨床專家組，結合現有病例診療經驗，對《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）》進行了修訂、完善，形成了《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》。現印發給你們，供醫療機構在人感染H7N9禽流感臨床診療工作中參考使用。

    2013年4月2日印發的《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）》（衛發明電〔2013〕5號）同時廢止。

    附件：人感染H7N9禽流感診療方案.doc

                                     國家衛生和計劃生育委員會辦公廳
                                            2013年4月10日

    附件：

人感染H7N9禽流感診療方案

（2013年第2版）

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省、浙江省先後發生不明原因重症肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均為散發病例。

早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重症病例救治，注意中西醫並重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。

一、病原學

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內部基因來自於H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

二、流行病學

（一）傳染源。目前已經在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。現尚無人際傳播的確切證據。

（二）傳播途徑。經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。

（三）高危人群 。在發病前1周內接觸過禽類者，例如從事禽類養殖、販運、銷售、宰殺、加工業等人員。

三、臨床表現

根據流感的潛伏期及現有H7N9禽流感病毒感染病例的調查結果，潛伏期一般為7天以內。

（一）症狀、體徵和臨床特點。

患者一般表現為流感樣症狀，如發熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重症患者病情發展迅速，多在5-7天出現重症肺炎，體溫大多持續在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現縱隔氣腫、胸腔積液等。

（二）實驗室檢查。

1.血常規。白細胞總數一般不高或降低。重症患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。

2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。

3.病原學及相關檢測。抗病毒治療之前必須採集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）。有病原學檢測條件的醫療機構應儘快檢測，無病原學檢測條件的醫療機構應留取標本送指定機構檢測。

（1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實驗。

（2）核酸檢測。對患者呼吸道標本採用real time PCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸。

（3）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

（4）動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

（三）胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內出現片狀影像。重症患者病變進展迅速，呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合併少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分佈廣泛。

（四）預後。人感染H7N9禽流感重症患者預後差。影響預後的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合併症等。

四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷。根據流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。

1.流行病學史。發病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。

2.診斷標準。

（1）疑似病例：符合上述臨床表現，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史。

（2）確診病例：符合上述臨床表現，或有流行病學接觸史，並且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

重症病例：肺炎合併呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重症病例。

（二）鑒別診斷。應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。

 五、治療

（一）對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。

（二）對症治療。可吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。

（三）抗病毒治療。應儘早應用抗流感病毒藥物（見附件）。

1.抗病毒藥物使用原則。

（1）在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。

（2）抗病毒藥物應儘量在發病48小時內使用。重點在以下人群中使用：

①人感染H7N9禽流感病例；

②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；

③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物：

A.有密切接觸者（包括醫護人員）出現流感樣症狀者；發生聚集性流感樣病例及在1周內接觸過禽類的流感樣病例；

B.有基礎疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；

C.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；

D.其他不明原因肺炎病例。

（3）對於臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，發病超過48小時亦可使用。

 2.神經氨酸酶抑製劑：

（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重症者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大於40Kg者，予75mg每日2次。對於吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。

（3）帕拉米韋（Peramivir）：重症病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 目前臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反應。

輕症病例應首選奧司他韋或扎那米韋。應根據病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。

3.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用。

（四）中醫藥治療。

1.發熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者：

疫毒犯肺，肺失宣降證。

症狀：發熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。舌紅苔薄，脈滑數。治法：清熱解毒，宣肺止咳。

參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。

金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g

知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g

黃芩15g、生甘草6g

水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服一次。

加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。

中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。

中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。

2.高熱、急性呼吸窘迫綜合徵、感染性休克等患者：

疫毒壅肺，內閉外脫證。

症狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。

治法：解毒瀉肺，益氣固脫。

參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。

生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g

生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g

山萸肉15g、西洋參15g

水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服或鼻飼一次。

加減：

高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；

肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；

咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉；

口唇紫紺者加益母草、黃芪、當歸。

中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

3. 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用。

（五）加強支持治療和預防並發癥。注意休息、多飲水、增加營養，給予易消化的飲食。密切觀察，監測並預防並發癥。抗菌藥物應在明確繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。

（六）重症病例的治療。對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發生其它並發癥的患者應積極採取相應治療。

1.呼吸功能支持：

（1）機械通氣：重症患者病情進展迅速，可較快發展為急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）。在需要機械通氣的重症病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行。

①無創正壓通氣：出現呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可嘗試使用無創通氣。但重症病例無創通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創通氣。

②有創正壓通氣：鋻於部分患者較易發生氣壓傷，應當採用ARDS保護性通氣策略。

（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。

（3）其他：傳統機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。

2.循環支持：加強循環評估，及時發現休克患者。早期容量復蘇，及時合理使用血管活性藥物。有條件進行血流動力學監測並指導治療。

3.其他治療：在呼吸功能和循環支持治療的同時，應當重視其他器官功能狀態的監測及治療；預防並及時治療各種並發癥尤其是醫院獲得性感染。

六、其它

嚴格規範收治人感染H7N9禽流感患者醫療機構的醫院感染防控措施。遵照標準預防的原則，根據疾病傳播途徑採取防控措施。具體措施依據《人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南（2013年版）》的相關規定。

七、轉科或出院標準

（一）因基礎疾病或合併症較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續2次陰性後，可轉出隔離病房至相應病房或科室進一步治療。

（二）體溫正常，臨床症狀基本消失，呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續2次陰性，可以出院。

附件：有疫情地區人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖

附件

有疫情地區人感染H7N9禽流感

早檢早治流程圖

A.有密切接觸者（包括醫護人員）出現流感樣症狀者；發生聚集性流感樣病例及在1周內接觸過禽類的流感樣病例；

B.有基礎疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；

C.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；

D.其他不明原因肺炎病例。