時 間：2013年4月17日

    地 點：衛生計生委五層會議室

    主持人：宋樹立

    出 席：馮子健 中國疾病預防控制中心衛生應急中心主任

    李興旺 北京地壇醫院感染性疾病診療中心主任

    諸宏明 原衛生部農衛司合作醫療處處長

    記者：北京在篩查當中發現有健康人攜帶H7N9病毒的現象，攜帶之後會不會一定出現病症？如果篩查時發現自己是攜帶者的話該怎麼辦？接下來會否開展全國性篩查？

    李興旺：這個病例是什麼狀況，因為時間還短，到底是疾病攜帶還是病毒感染之後還沒有出現臨床症狀，還需要時間來驗證。

    馮子健：目前衛生計生委並沒有要求開展篩查，現在主要的防控措施還是放在衛生計生委所發佈的防控方案中要求的各項監測和防控措施的落實上。目前沒有證據表明我們需要改變所採取的各項防控措施。對於疫情發生地開展的主動監測方式，從我個人角度，我認為還是值得鼓勵的，因為畢竟我們對這個病的認識還有限，做一些這樣的調查和研究工作，對我們認識這個疾病的特徵還是有幫助的。

    記者：昨天晚上上海報了5例回顧性診斷病例，請問五院的4例的具體情況能否公佈？是不是包括上海一家三口不明原因肺炎的病例？這幾個病例都是五院的，再加上之前確診的病例，共有6個病例，還能定義為它的人傳人的能力需要重新評估？

    馮子健：這幾個病例確實是最早調查和檢測的上海第五人民醫院發現的原因不明肺炎病人，是這個疾病確認之前送檢的病例標本。開始這幾個病例的核酸檢測是陰性的。其中兩例病例的標本在細胞上經多代盲傳分離到了H7N9病毒，另外兩例沒有獲得可以分離病毒的有效標本，後來對採集的雙份血清進行了檢測，經檢測抗體4倍增高，即急性期的血清中的抗體滴度都是小于1：10，而恢復期血清都有四倍或四倍以上升高，也可以確認感染了H7N9病毒。這裡包括您所説的已經治愈出院李姓家庭的長子的病例，他就是血清檢測確診病人。這樣，李家三個病人有兩個人已經確診，另外一人因已經去世無法採集標本。這是一起家庭聚集性的病例，至於父子三人是共同暴露于禽類或其污染的環境還是相互之間傳染所導致的，目前仍然還在調查中，沒有作最後結論。這起家庭聚集性病例從總體上並沒有改變我們對這個疾病特徵的認識，仍然是從禽到人傳染，沒有發現人傳人的證據。

    記者：我看香港衛生部門對香港醫療機構發出了通知，有極細微的人傳人的可能性，不知道是否和香港溝通過他們發這個通知的證據，有什麼警示讓他們發了這個通知？

    馮子健：香港公共衛生機構發表這樣的看法也是基於目前我們所看到的家庭聚集性病例的現象做出的一種推測，我們也高度關注這种家庭聚集性病例，並在深入分析看是哪種可能性大，是先發生禽傳人，再出現人傳人感染，還是他們有共同暴露史或分別暴露于病毒污染的物品或環境所致。

    記者：目前77個病例中有40%的人是沒有接觸過禽類的，在我們的調查中，傳染來源包括傳播途徑是不是還沒有辦法得到？工作的難度究竟在哪？怎麼才能確認？如果確認不了的時候，將來某天病毒變異為人傳人的時候我們有什麼辦法應對？

    馮子健：我們做任何的流行病學調查或現場調查的時候都有這樣的困難，不是每個病人都能清晰回憶暴露史，比如，H5N1禽流感病例中，50%的病人可以明確地知道他發病之前的接觸史，另外50%是回憶不起來的，還有一個困難是發現病人並對他進行訪問調查時已經處於危重狀態，無法和他進行詢問，所以病例的暴露信息是很難獲得的，只好等他痊癒或者請他家屬回憶，但病人病前詳細的生活活動經歷很難靠別人來提供。也有個別情況是病人不願意提供詳細的病前活動史、接觸史，有各種各樣的調查的困難。但並不影響目前我們對這種疾病的傳播方式、感染病原的認識。目前我們的推斷還是從禽到人的傳染，即暴露于禽污染的環境或者直接接觸禽，然後導致感染，這是最主要的。我們的一個非常重要的認識就是城市的活禽市場現宰現賣是導致發病的危險因素。大家去菜市場買菜都有這樣的經驗，在活禽攤檔往往有一個褪毛的設備，裏面有熱水，把雞放在裏面高速轉動，這樣就容易形成氣溶膠，如果有病毒的話，從它附近經過的人就有可能吸入，這都是我們所懷疑的重要的導致人感染的暴露環境。目前沒有證據表明加工和食用雞肉、白條雞、雞蛋導致感染。如果做好烹飪衛生，烹飪雞肉或雞蛋時，加熱熟透，是安全的。一般來説，病毒這樣的微生物在死亡動物的屍體上存活的時間是非常有限的。

    記者：請問針對這個新病毒有什麼有效診療途徑？治療中的病人情況如何？有沒有有效的治愈路徑？

    李興旺：最早發現的上海病例的治療很複雜，因為這個病畢竟是從禽類傳染，感染之後人的器官和病毒結合，感染在下呼吸道，這些病人一旦變成肺炎之後，這個肺炎要比一般的甲流這種肺炎的進展要快，到這個程度治療確實就比較晚了。上周衛生計生委發佈了第二版診療方案，其中提到一個問題，治療要往前提，提到在肺炎之前，也就是在流感的情況下進行治療，因為研究已經表明，達菲對這個病毒是有效的，但這個藥物有個特點，最好在36小時之內，不超過48小時之內用藥有效，超過這個時間效果就要大打折扣，前期的患者一般是5天、7天、10天以後，病情嚴重了才到醫院就診，這時已經失去了診療的先機。像北京的病例，這個7歲的女童病情並不是不重，因為8個小時我們確診為肺炎，到十幾個小時的時候我們做淋巴細胞，只有650個，CT4細胞只有130個，這些都預示著嚴重感染的症狀，但所幸發現得比較早，在15小時達菲用藥之後病情得到控制，比如CT4細胞在第二天早上用藥幾個小時的時候只有130，但恢復到第三天已經到700多，包括淋巴細胞也上來了，這些結果都預示著用藥要往前提。凡是有流感症狀的人，一是要採集標本，第二就是要給予藥物治療，這樣能夠使他向肺炎發展的階段能控制下來，爭取控制時間，這樣往重症發展的比例會降低，從北京的病例好像能看出這樣的苗頭。

    記者：之前世衛組織有消息説，在人和人當中，如果是無保護高密度的接觸也可以導致有限的人傳人，請問什麼程度的人傳人才會導致大流行，我們目前距離大流行的風險還有多遠？

    馮子健：動物來源的流感感染人類，第一，感染人是偶然現象，大家可以想象，平常暴露于禽的環境的人數是很龐大的，但發病是非常少的，説明禽流感病毒並不是很輕易地能感染人，大多數人對新的禽流感病毒並不易感，這點可以從病毒學研究分析結果上判斷出來。第二，它既然可以從禽偶然感染人類，如果人感染了以後，從理論上講，也可以導致人群中和他密切接觸的某些特定的、非常少見的易感者感染，這就是所謂的有限的人傳人，但不會出現一個人感染幾個人的現象以及多代傳播。一個人感染幾個人，這幾個人再往下傳播，這在流行病學上叫有效人傳人，現在並沒有發生這種情況。對目前發現家庭聚集性病例，我們還沒有作出清晰的判斷是有限的人傳人導致的，還是共同的禽的暴露或分別暴露所致，現在還不完全能夠確定，我們一直在關注和研究。但是，即便有少數的家庭聚集性病例出現，也不意味著病毒已經具備了有效人傳人的能力。大家知道，從H5N1首次被發現能夠感染人，到現在發生了多起家庭聚集性病例，但是已經持續十數年了，仍然維持從禽到人的傳染，而且感染人數有限，全球數百例，中國共45例。

    記者：從疫情發生以後，我們提出來早發現、早報告、早診斷、早治療的防控策略。請問，個人如果出於安全、恐慌或者其他原因的考慮而申請檢測的，是什麼樣的程序？該怎麼處理？地方有沒有這樣的主動權？

    馮子健：從我們觀察到的六七十例病例所看到的病人早期的主要是發燒、咳嗽等上呼吸道感染。如果出現這樣的症狀，請儘早就醫，由醫生根據診療指南和診療規範給出是否要做檢測的建議。我覺得沒有必要自行到醫療機構或到疾控機構去尋求檢測，特別是在沒有症狀的時候，比如剛才我聽到有人説，有的人早晨吃了雞蛋，突然聽了禽流感的報道，沒有任何症狀，就跑到醫院裏要求檢測，這實在是沒有必要的。任何檢測、診療的診查都要聽從醫生的建議。

    記者：目前在華東地區查出的病毒是否出現了一定的區別？有沒有變化？

    馮子健：我不是病毒學家，很難對你的問題作深入回答，但據我所知病毒並沒有那樣快速變異。因為剛剛獲得北京這個小病人的病毒樣本，正在做檢測，等結果出來以後會及時公佈。

    記者：前一段時間衛生計生委和科技部聯合啟動了疫苗的研發，我記得在啟動之前的一天我採訪專家還説不具備疫苗研發的條件，但第二天已經發佈聯合研發了，請問研發是出於什麼考慮？經費是多少？是哪幾個單位聯合做的？

    馮子健：我不掌握準確的消息，但我知道，不管是科技部、衛生計生委還是相關企業、科研機構，都在積極推動和開展疫苗研究準備，國際上也在做，像美國CDC和它的合作夥伴、英國的生物製品標準研究所等等，都在啟動疫苗的研究工作。現階段疫苗的研究工作主要是毒株的選擇、確定，疫苗生産的技術路線是選用基因重組還是用病毒本身直接進行培養生産、然後滅活，製備疫苗，現在這些都還沒有確定，都處在研究階段。現在相應的工作都在積極的推進中。研究研製出來以後疫苗的使用對象、使用策略，還要再等一段時間才有答案。

    記者：靈敏的病例發現在國際上倍受好評，請問具體的策略是什麼？相應的有沒有調整？農村發現病例之後，新農合政策怎麼支持？

    馮子健：我們國家下發的第二版診療指南調整了病人的診斷程序，把關口往前移了，原來以重症肺炎發現作為發現病人的入口，現在提前到了流感樣病例，就是發燒38 ℃ 以上、有急性呼吸道感染症狀的病人，推薦醫生對他進行快速實驗室篩查，有一種快診試劑，可以檢測甲型流感的通用抗原，如果陽性，在這個時候就可以及時實施抗病毒治療；或者採用通用甲型流感的核酸檢測方法，即PCR檢測方法，如果是陽性，也可以進入到抗病毒治療。但大家知道，快診試劑的敏感度不夠高，如果是真病人的話，可能有將近一半或少於一半會漏掉，為了彌補這個不足，又作了新的推薦，就是再加上相應的臨床和流行病證據，如果有的話，也可以嘗試使用抗病毒治療，一個是發高燒38 ℃ 以上的病人如果有慢性基礎性疾病，因為我們知道，流感對慢性基礎性疾病的人容易導致嚴重並發癥，所以在診療方案中建議可以先啟動實施抗病毒治療。另外，如果病人有比較明確的禽類暴露史，在這種情況下再有流感樣疾病，也可以對他實施抗病毒治療。剛才李興旺主任説達菲治療北京的那位小病人是有效的，也是人基於這樣的考慮。我們現在畢竟還沒有獲得對H7N9有臨床療效的證據，但我們現在有初步證據，一個是基因測序發現它對病毒是敏感的，二是對病毒做了體外試驗，就是在細胞培養裏做試驗，證明它對是神經氨酸酶抑製劑類抗病毒藥物是敏感的。雖然沒有臨床療效證據，但是為了避免輕症病人向重症發展，通過抗病毒治療進行干預，這方面是我們採取的相對比較積極的措施，來達到病人早診、早治，減少重症發生和減少死亡的目的。相信隨著以後經驗和數據的不斷積累，可以對進一步早診、早發現、早識別、如何正確把握抗病毒治療藥物使用的時機會有更多的經驗。

    諸宏明：我講一下農民治療的問題。從近年來看，新農合能夠比較快地做好政策的支持和配合，支持做好傳染病的防控，包括前幾年的甲流、手足口和現在的H7N9禽流感防控，我們都在第一時間做好醫保政策的協調和配合。昨天已經發佈了通知，就是要做好新農合支持禽流感防控的工作，主要內容有三條，一是定點醫療機構的確定，二是報銷範圍，三是報銷比例。首先，從定點醫療機構來説，目前已經明確，承擔H7N9禽流感重症患者診療的醫療機構全部作為新農合定點醫療機構對待。報銷範圍符合現在診療方案的藥品和診療項目的，全部納入報銷範圍，保證患者得到及時救治。三是報銷比例，現在診治疾病都需要在省一級醫療機構進行救治，我們要求在省級醫療機構救治的報銷比例執行縣級醫療機構的報銷比例或者新農合大病保障的報銷政策，使參合農民患者能夠盡可能快、盡可能方便地診治，避免因為費用問題而影響和耽誤治療。

    記者：此次應對H7N9疫情，我國的應急體系運轉起來還存在哪些問題？

    馮子健：這次我們的整個應對，不管是從疾病的發現、確認，到採取控制措施，包括及時啟動應急機制，啟動聯防聯控機制，應該説都是非常快的，措施也比較有力，總體上前期應對工作、應急管理還是比較順暢的，運轉也比較高效。應該説，在短短的十幾天時間裏表現還是相當不錯的，這是從我個人的觀點來觀察，總體還不錯。當然還有很多方面需要進一步改進，比如進一步加強協調，進一步加強信息溝通等方面都在不斷改進。應該長期持續不斷地加大對基層衛生機構人力資源的投入和裝備、設備條件改進，這是長期要做的事情，通過持續不斷的努力，使我們的整個衛生體系今後能夠更有效應對各種各樣的突發事件，使應對體系有更好的表現。

    記者：能否給我們介紹一下人傳人的證據是指什麼？一旦出現人傳人，咱們有沒有相應的預案？

    馮子健：大家最近常常聽到兩個人傳人的術語，一個是有限的人傳人，一個叫有效的人傳人，即持續的人傳人。有限的人傳人，我們可以看H5N1禽流感的例子，國內、國際上曾經發生數起家庭聚集病例，我們懷疑其中有些是有限的人傳人，這種人傳人是非常偶然發生的，多半和家庭的易感相關，患者往往是親子關係，有遺傳易感性，有血親關係，在人群中有少數特定人具有某種易感的生理機制，所以他能夠被感染。這種情況一般不會出現多代傳染，頂多有二代病人，不會再出現三代病人和更多病人，而且一般不會出現一個人傳染多個二代病例，這就是有限的人傳人。當然主要的還是這個病毒的病毒學特徵所決定的，它不具備可以有效地結合人的呼吸道上皮細胞的能力，它和人類的流感病毒不一樣，人類流感病毒可以非常容易地結合到人的呼吸道上皮細胞上，然後侵入人體，並且在人體內複製、增殖。這是非常不同的，它只能在比例非常低的人群中發生。

    另外我們最近也經常會提到有效的人傳人/持續的人傳人，這是當這個疾病演變成一個人類流感病毒的時候發生這樣的情況。大家在甲型H1N1流感流行期間經常看到有人群的暴發，比如在學校裏、在社區裏，有很多病人出現，一個病人可以傳染數個病人，可以持續傳播。如果我們仔細調查的話，可以發現一代病人、二代病人、三代病人，可以看到清晰的傳播鏈，疾病還可以遠距離傳播，這叫有效的人傳人。

    目前沒有任何證據表明H7N9有持續傳染的能力，不光中國疾控中心，這也是國際上的公共衛生機構和疾控機構對它的共同認識。

    我們國家制定有流感大流行應急預案，對大流行應對已經採取了適當的準備，大流行應對準備工作應該是持續開展的。

    記者：衛生計生委發的兩版禽流感診療方案中都有一些中成藥，最近也發現民眾搶購非處方藥品的行為，請問這類藥品在健康時吃是否真的有預防作用？

    李興旺：我是不贊成用藥品作為預防的，比如達菲，你吃了達菲以後，體內有達菲，病毒過來了才有作用，如果沒有病毒來，你吃了這個藥以後就代謝了。不管什麼藥，在沒有病的時候吃都是沒有作用的。這些藥都是治療用藥，都要在醫生指導下用藥。

    記者：現在沒有發生孕婦傳染的病例，但是像孕婦這個群體的預防，尤其是治療方面，特別需要注意什麼？

    李興旺：從流感治療的經驗來看，在27周，即早期妊娠以前，她的感覺和一般人沒什麼區別。我們可能更關注的是中晚期的孕婦，這個人群一旦感染流感之後，就是高危人群。在治療上，對這個人群要積極治療，而且在中晚期之後這些藥物可能對胎兒造成一定的影響，孕産婦又是高危人群，要積極治療。至於早期的孕婦，還要做評估，現在都講究優生優育，早期治療的利弊要評估之後由醫生決定，千萬不要自行判斷。

    記者：上海市4月16日通報了一例回顧性患兒病例，3月17日患兒在長沙出現流感樣症狀，在當地醫院就診並採樣送國家疾控中心檢測，為什麼剛剛通報？

    馮子健：患兒是先後在長沙市和湖南省疾控中心進行的初步實驗室檢測，國家疾控中心要對標本進行實驗室檢測復核，上海、長沙要對患兒的暴露史和接觸史，以及密切接觸者進行流行病學調查，需要三方對數據資料反復交流核對，因此需要更長的時間進行確診。