關於做好2013年新型農村合作醫療工作的通知
國衛基層發〔2013〕17號

各省、自治區、直轄市衛生廳局（衛生計生委）、財政廳局：

    為貫徹落實《 “十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號）和《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》（國辦發〔2013〕80號）有關要求，深入推進醫改和完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度建設，現就做好2013年新農合工作通知如下：

    一、進一步提高籌資水平，完善籌資政策

    2013年起，各級財政對新農合的補助標準從每人每年240元提高到每人每年280元。其中，原有240元部分，中央財政繼續按照原有補助標準給予補助；新增40元部分，中央財政對西部地區補助80%，對中部地區補助60%，對東部地區按一定比例補助。參合農民個人繳費水平原則上相應提高到每人每年70元，有困難的地區個人繳費部分可分兩年到位。有條件的地方要積極探索建立與經濟發展水平和農民收入狀況相適應的籌資機制。　

    二、提高保障水平，減輕群眾經濟負擔

    進一步優化統籌補償方案，提高保障水平。將政策範圍內住院費用報銷比例提高到75%左右，進一步提高統籌基金最高支付限額和門診醫藥費用報銷比例。要適當拉開不同級別醫療機構間的門診和住院報銷比例，將門診逐步引向鄉村醫療機構，將住院主要引向縣鄉兩級醫療機構，引導農民合理就醫流向，推動實現“小病不出鄉，大病不出縣”。根據國家基本藥物目錄（2012年版）及時調整新農合報銷藥物目錄，將基本藥物全部納入新農合報銷藥物目錄，報銷比例高於非基本藥物。嚴格控制報銷目錄外的藥品、檢查、耗材費用，進一步縮小政策報銷比和實際補償比間的差距，使參合農民更大受益。

    三、推進新農合重大疾病保障工作

    2013年，要以省（區、市）為單位全面推開兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌共20個病種的重大疾病保障試點工作。進一步推進各地通過談判、團購的方式將原研藥、專利藥等特殊藥品納入報銷範圍，降低藥品費用。在完善保障政策的同時，推進重大疾病的醫療服務能力建設，確保患者既看得起大病，又看得好大病。

    四、加快推進商業保險機構參與新農合經辦服務和大病保險工作

    按照管辦分開、政事分開的要求，更好地發揮社會力量在管理社會事務中的作用，加快推進商業保險機構參與新農合經辦服務有關工作。完善委託商保機構經辦服務的準入、退出機制和激勵約束機制，充分發揮市場機製作用，提高新農合經辦服務水平，力爭在更大範圍和更高統籌層次上推進商保機構經辦新農合服務。

    全面推開利用新農合基金購買城鄉居民大病保險的試點，制定大病保險的基本政策要求，完善招標、協議、監管、保障、基金結余管理等方面的政策措施，確保大病保險試點工作順利起步。試點地區要根據新農合基金承受能力和群眾大病保障需求等因素，合理確定大病保險的籌資水平。鼓勵以地市或省為單位開展大病保險工作，做好大病保險與新農合重大疾病保障的銜接，積極創造條件逐步向大病保險統一，確保參合農民待遇不降低。

    五、進一步加強新農合基金監管，規範基金使用

    2012年審計署對社保基金進行了全面審計，要根據審計發現的問題，有針對性地完善新農合基金管理制度和措施。特別是加大對鄉村兩級門診統籌和異地就醫發生費用的審核力度，嚴格執行審核支付流程和標準，規範崗位設置和職責分工，建立健全內部控制制度和違規責任追究制度，確保新農合基金有效用於參合農民看病就醫。要會同相關部門加強對新農合基金使用和管理的監督檢查，對擠佔、挪用、騙取、套取新農合基金的行為，如“小病大治”、虛增醫療費、挂床等問題，要依據法律法規及時予以懲處。

    繼續嚴格控制新農合基金結余，特別是基金結余率較高的部分地區要在具體分析基金結余原因的基礎上，採取有效措施，確保基金結余率在2012年的水平上有明顯下降，實現統籌基金累計結余不超過當年籌資總額的25%，當年結余不超過當年籌資總額的15%。2012年當期基金收支出現赤字及2013年存在基金超支風險的部分地區，也要通過精細測算、控制不合理費用增長等方式，確保基金不出現凈超支現象。

    六、加強管理能力，提高經辦服務水平

    深入推進新農合支付方式改革。在前期改革的基礎上，結合門診統籌推行按人頭付費，結合門診大病和住院統籌推行按病種付費等多種形式的支付方式改革，增強改革的規範性和實效性，擴大支付方式改革對醫療機構和病人的覆蓋面，有效控制醫療費用不合理增長，提高參合農民受益水平，並以此推動基層醫療衛生機構運行機制改革。積極推動建立新農合經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制。

    以統一補償方案、統一信息平臺、統一即時結報為重點，加快提高新農合統籌層次，推動實現地市統籌，有條件的地區可以實施省級統籌。

    全面推進新農合信息化建設，具備條件的省級新農合信息平臺要加快與國家新農合信息平臺的聯通工作，力爭2013年底在部分省份開展參合農民跨省異地就醫和報銷的試點。同時，開展便民可行的診療付費舉措，進一步提高農民滿意度。

    各級衛生（衛生計生）行政部門要努力做好2013年新農合工作，確保工作平穩、基金運行安全、群眾滿意。　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                                    國家衛生計生委　財政部
                                                        2013年9月5日