國家醫保局答網民關於“按病組（DRG）付費改革中出現患者住院難、醫院擔費用等情況”的留言

近期，有醫生反映，按病組（DRG）付費改革後醫院擔心虧損，不敢收治病情複雜的病人；還有網民稱親屬住院不滿15天，被多家醫院以“醫療費用已經超過DRG報銷的上限”為由強制要求轉院。

國家醫保局收到中國政府網轉去的網民留言後，認真研究辦理，作出如下答覆：

深化醫保支付方式改革是黨中央、國務院作出的重要決策部署，也是醫療保障制度自身發展完善、不斷提高基金使用效率的必然要求。2019年起，我局開展按病組（DRG）和按病種分值付費（DIP）試點，推進以按病種付費為主的多元複合支付方式工作。DRG是根據診斷的不同、治療手段的不同和病人特徵的不同，將每個住院病例對應進入不同的診斷相關組，使複雜的醫療行為可比較、可評價。按病種分值付費（DIP）是利用大數據優勢，歸集一定區域範圍內全樣本病例數據，通過對“疾病診斷”與“治療方式”進行組合，窮舉形成DIP病種，並選取覆蓋絕大多數病例的DIP病種成為核心病種，確定病種的付費標準。DRG/DIP都是按病種付費的具體形式，與傳統單病種付費相比，能夠明顯擴大覆蓋的病種範圍，提升管理精細度，並有效控制基金風險。在DRG/DIP試點工作中，形成了一套技術規範、分組方案和經辦規程，各地不斷完善核心要素調整、績效評價、爭議處理、總額預算管理等各項機制。同時，隨著醫保信息業務各項編碼貫標落地，各試點地區醫保結算清單及有關數據報送質量顯著提升。

DRG/DIP改革在用實用好參保人“保命錢”方面持續發力，醫保杠桿作用顯現，在引導醫保、醫療、醫藥協同發展方面邁出了關鍵一步。實際付費地區個人負擔水平普遍降低，基層病種同城同病同價使群眾就醫便捷性有所改善。醫保部門使用科學的管理工具，引導醫療機構提高了病案質量，加強了臨床路徑管理。在實際工作中，部分醫療機構管理較粗放，直接將病種平均費用當做最高“限額”，損害醫務人員收入和參保人就醫權益。相關情況請及時與醫保部門反映，各地醫保部門將按規定及時處理。

下一步，我局將按照《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求，完善核心要素管理與調整機制，健全績效管理與運行監測機制，形成多方參與的評價與爭議處理機制，建立相關改革的協同推進機制。突出病組（病種）、權重（分值）和系數三個核心要素，使分組更加貼近臨床需求及地方實際，使權重（分值）更加體現醫務人員勞動價值，通過系數管理，促進醫療服務下沉，大幅提高醫療服務資源和醫保基金使用績效。