3月5日，第十屆全國人民代表大會第四次會議在北京人民大會堂開幕。國務院總理溫家寶向大會作政府工作報告。新華社記者 樊如鈞 攝

政府工作報告[全文]

    [總理承諾]到2008年，要在全國農村基本建立新型合作醫療制度和醫療救助制度。今年把試點範圍擴大到全國40％的縣，中央和地方財政對參加合作醫療農民的補助標準由20元提高到40元，中央財政為此將增加支出42億元。——《政府工作報告》

    [基層調查]豫皖浙川四省部分試點農村

一

農村合作醫療“一口吃不成個胖子”

■記者 代群 訾紅旗 楊三軍

    半月談記者最近分赴豫皖浙川等地走訪時了解到，基層幹部群眾紛紛稱讚新型農村合作醫療是一項利國利民的“德政工程”，得民心順民意。不過，少數地區也出現了不尊重群眾意願，盲目追求參合率，一擁而上搞試點的急功近利苗頭，值得警惕。其實，“新農合”試點並非擴面速度越快越好，關鍵在於農民能否得到實惠，能否從心眼裏接受這一制度。

    四川省一位縣級新型農村合作醫療辦公室主任告訴記者，四川省有一個區，為了迎合上級領導，盲目誇大參合率，居然向上級衛生部門上報農民參合率達到102％，一時間被基層幹部們傳為笑談。

    記者在採訪中了解到，雖然豫皖浙川四省衛生主管部門未將參合率作為一項硬性考核指標，但一些基層幹部説，在上級的各種檢查、調研中，參合率都是一個“領導們很關心的問題”；在上級的各種文件和材料中，參合率也是一個出現頻率很高的詞彙。上級要求參合率，底下就會胡作非為湊任務。自2003年“新農合”試點開展以來，衛生部通報的幾起影響惡劣的違規事件，大多與弄虛作假、盲目追求高參合率有關。河南太康縣在被確定為試點縣後，為趕指標進度，用責任包乾、硬性攤派等方式，強迫鄉鎮衛生院、鄉村醫生甚至機關事業單位職工代替農民墊付參合資金。

    2003年，浙江省有27個縣進行“新農合”試點，而到2005年，試點地區的數量猛增了整整2倍，達到81個縣市區，佔浙江省全省縣市區總數的90％。浙江省一些基層衛生幹部認為，浙江“新農合”的高速推進，主要原因是地方領導重視農村衛生事業發展，積極主動參與試點，但也不排除一些地方領導互相攀比的因素。

    浙江省衛生廳基層衛生與婦幼保健處副處長徐潤龍説，“新農合”是一項新事物，全國各省目前均無一套成熟的模式和管理方式，浙江省雖然是經濟發達地區，但在試點中還是面臨不少工作難點尚難以解決，因此試點不宜過快推進，以免造成失誤。

    根據浙江省有關部門的調查，該省第一批27個縣的試點過程中，只有48％的農民表示滿意，參合積極性有下降趨勢:報銷範圍窄，農民受益面小，實際報銷醫藥費總額17．4萬元，佔參合農戶醫藥費發生總額的11．9％；定點醫院少，農民就醫不方便；定點醫院收費高，農民利益受損。

    在經濟欠發達的安徽省同樣面臨著試點高速推進的問題。按照安徽省的目標，到2007年，新型農村合作醫療應覆蓋全省農村人口的50％以上，即大約為2600萬人，而目前僅為800萬人。安徽省衛生部門認為，兩年時間實現多覆蓋1800萬人的目標，“任務相當艱巨”。安徽省鳳陽縣衛生局局長顧守斌説，目前各地的“新農合”試點普遍管理機構不健全、工作經費不到位，人員大多是借調。

    四川省都江堰市新型農村合作醫療辦公室主任肖定松説：“我國的農村合作醫療制度幾經反復，不僅農民對新型農村合作醫療尚存疑惑，就是基層幹部也有不少持等待觀望的心態。急於求成，倉促擴面，一味強求參合率，其結果必然是再次失信於民。”

農村合作醫療須“過三關”

■記者 訾紅旗 代群 詹國強

    半月談記者在豫皖浙川採訪時了解到，建立新型農村合作醫療制度，對於縮小城鄉差距、構建和諧社會意義深遠。但是，要讓這項惠及億萬農村人口的政策全面推開，仍面臨許多挑戰。如果不注意到這些問題，將影響新型農村合作醫療制度的健康運行和可持續發展。

    一關：以大病為主的醫療補償機制有待完善

    新型農村合作醫療是基於大數概率的大病保險制度，政策方向以大病為主，即政府補助的人均20元和農民自繳的人均10元，都“主要補助大額醫療費用或住院費用”。有關人士認為，這項政策有值得完善的地方。

    首先，以大病為主的保障，不利於建立穩定的籌資機制。安徽省六安市衛生局局長潘健認為，由於重大疾病和住院醫療服務發生幾率較小，會降低參保者的預期收益，威脅新型農村合作醫療籌資的可持續性。金寨縣衛生局局長熊德凱認為，全縣“新農合”運行一年後，有一部分鄉鎮出現一個很奇怪的現象，即前一年參加“新農合”並獲得大病報銷補助的農民這時候就不再加入。2004年，金寨縣青山鎮農民李學彬因肺外結核病住院，參合辦給他報銷2000多元。等讓他參加下一年的“新農合”時，李學彬説：“我總不會那麼倒楣吧，連著兩年得大病？”

    其次，現行籌資水平難以為農村居民提供有效的醫療保障。據了解，2003年農村人均醫療保健支出為115元，但合作醫療的籌資總水平為人均30元，每人每年30元的合作醫療基金，遠遠不能解決農村居民因病致貧、因病返貧的問題，保障不足最終可能會使新型合作醫療成為雞肋。四川省彭山縣黃豐鎮93歲的老太太袁惠英，因患慢性支氣管病、肺氣腫等多種疾病常年癱瘓在家，即便“新農合”給她看病有一定的報銷比例，但她連基本的醫療費都拿不起，根本談不上報銷。

    再次，保障目標定位為保大病，事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，難以獲得良好的投入績效。河南省新鄉市衛生局副局長徐廣友説，在農村，真正影響農民整體健康水平的是常見病和多發病，許多農民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。他認為，從衛生投入績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的及時干預。此外，大病為主的保障方式導致“小病大醫”的道德風險。

    二關：籌資困難，運行管理費用過高

    四川省都江堰市新農合辦公室主任肖定松説，每年的“新農合”籌資都需要“合管辦”的工作人員挨家挨戶籌資。基層衛生幹部在合作醫療發動之初，為了達到上級規定的參合率，費盡了週折。同時，歷史上存在的以“合作”為名義的種種不合理收費等原因，造成部分農民對鄉鎮幹部上門做工作持逆反心理，加上一些鄉鎮幹部本身素質不高，籌資困難程度增加。

    同時，新型農村合作醫療制度缺乏組織能力和管理成本上的分析。以縣為單位集中審核、報銷費用，表面看來，統籌層次已經很低了。但實際情況卻是，絕大部分縣都有數十萬甚至上百萬的人口，且農村居民居住相當分散；合作醫療經辦機構面對千家萬戶，健康狀況差異很大且記錄有限；縣政府在組織管理上凸顯窘迫，管理成本之高難以負荷。

    半月談記者在採訪中了解到，試點縣各級政府都要成立一套相應的管理機構，人員和辦公經費都列入財政預算。這對於財政狀況本身就很拮據的縣鄉政府和較低的合作醫療籌資水平來説，是一筆不小的支出。這些都只是直接的制度成本。此外，縣級財政不僅要安排配套支出，還要承擔數額相當大的宣傳組織費用和運轉管理費用。許多縣級政府迫於無法安排這部分經費，將部分費用轉嫁給衛生機構，包括縣醫院、鄉鎮衛生院和村級診所，而這些機構最終又會把這部分費用在經營中轉嫁給患者。

    三關：醫療保險沒有照顧到日益龐大的流動人口

    河南省社科院院長王彥武認為，當前，我國每年都有１億左右的農村流動人口，越來越多的農村人口流入城市。農民工目前正處於一個醫療保險的真空地帶——由於沒有城鎮正式戶口，他們沒有資格參加城市醫療保險；而新型農村合作醫療很可能會要求他們返回原住地去看病。如果他們在務工城市看病，那他們就得承擔合作醫療只報銷部分醫療費用的風險。從長遠考慮，隨著城鄉差別的進一步弱化，將中國所有居民納入一個統一的全民保險體系可能更合理。