為千萬百姓撐起健康保護傘——上海醫療保險制度改革巡禮

    新華社上海２月２０日電(新華社記者姜微)今年１月，上海城鎮居民基本醫療保險正式實施。至此，以往未參加城鎮職工醫保、小城鎮醫保等的老少孤殘人員悉數被納入醫保，標誌著覆蓋１３５０萬戶籍市民和３００多萬外來從業人員的醫保制度體系在上海形成。

    求醫問藥，是普通百姓與衣食住行同等重要的民生大計。近年來，上海各級政府傾力編織細密週全的醫療保障網，為千家萬戶的生命健康保駕護航。

    醫保新政：為“邊緣群體” 雪中送炭

    浦東三林鎮紅旗村７１歲的貧困戶陳小妹，患有冠心病、糖尿病、腦梗塞等多種痼疾，每年光醫藥費就得花上幾千元，可她連生活都得靠丈夫原單位供養。因供養單位拖欠醫藥費，貧病交加的老人只能靠子女補貼。去年年中，上海城鎮職工老年遺屬醫保政策出臺，享有醫保的陳阿婆，頭一樁事就是去醫院做了心臟手術，十幾萬元醫療費，醫保按規定支付了大部分費用。老人説：“以前有病也忍著拖著不敢治，現在我也看得起病了，是新政策幫我保住了性命！”

    從職工到居民、從城市到郊區、從本地人到農民工……上海醫保改革歷經７年實踐，早已把城鎮從業人員、近２００萬滬郊農民、３３０萬外來務工者的就醫需求“網”在其中，然而由於歷史原因，仍有部分“邊緣人員”像陳小妹一樣游離在醫保制度外。從２００６年起，上海把目標轉向高齡老人、少兒學生、重殘人員、老年遺屬等特殊的“邊緣群體”，先後將他們納入保障範圍。今年１月，最新出臺的城鎮居民醫療保險將上述特殊群體的政策進行了歸併整合，進一步提高了保障的公平性。

    過去幾年中，上海醫保部門還密集出臺了一系列“拾遺補缺”的醫保減負幫困政策——市民社區醫療互助幫困計劃，覆蓋了支內、支邊、支疆、知青等退休回滬定居人員及其原外省市籍配偶；２００５年使４.５萬名退職回鄉老職工的住院醫療納入了城保；２００４年，上海還實施了醫保綜合減負，對城鎮參保職工年自負醫療費超過個人年收入一定比例部分減負９０％，每年有４萬多人享受到這項政策，減負金額逾２億元。一項項遺留的歷史沉疴被一一化解，“保基本、全覆蓋、多層次”的醫保制度體系成為百姓解病憂保健康的堅強後盾。

    定點藥店：醫院開到家門口

    隨著市政建設加大，不少居民搬遷到城鄉接合部，到市區醫院配藥看病路途遠、排隊長，尤其那些突發疾病的老人小孩常常要打出租車趕到市區。急百姓所急，上海醫保職能部門硬體建設和提升服務雙管齊下，免去了人們的奔波之苦。

    遠離市中心的閘北區彭浦鎮有１０萬多戶籍居民。雖然居民都有醫保，可附近醫院卻未設醫保定點，這可難壞了劉素懷老人。她的丈夫腦中風長期癱瘓臥床，兒子腦癱靠輪椅生活，每次看病得全家出動，推著輪椅走４０多分鐘路，逢到颳風下雨更是苦不堪言。去年１０月，鎮上的民辦海鷹醫院納入了醫保定點，劉素懷和周邊居民出門幾分鐘就能到醫院刷卡看病。

    伴隨醫保改革的推進，上海同步開展了醫保計算機系統建設，醫保實時結算系統連接了１０００多個定點醫藥機構網點和２５１個醫保事務服務點。從２００３年起，上海在全市每個街道和鄉鎮設立了醫保事務服務點，形成了市、區縣、街道（鄉鎮）三級網絡體系，全市９００多名經專業培訓的醫保專管員，每年為參保人員服務達１０９萬人次，還為一些孤老重殘人員提供上門服務。兩年前，上海開通了醫保諮詢服務熱線，平均每天接聽群眾來電５０００多個，高峰時達２萬餘個。目前，由醫保定點醫院、定點藥店和醫保事務服務點等“三點”構設的醫保服務管理網，遍佈全市各個街道、鄉鎮、社區，參保人員憑卡就醫配藥、網上結算費用、辦理醫保事務更便捷。

    互幫互濟：保障水平共提高

    針對不同人群的醫療保障需求，上海還千方百計調集民政、工會等部門和紅十字會等社會團體的力量統籌資金，以基本醫保為主體，通過補充醫保輔助、醫療救助“托底”等多層次構架，使每位居民不僅做到應保盡保，而且互幫互濟提高保障水平。

    高晉榮原是上海中聯商廈的退休職工，前年突發腦溢血被送往醫院急救，花費昂貴。但高晉榮所在單位集體組織退休職工參加了補充醫療互助保障計劃，她的醫療費用在通過醫保支付後，另外得到了補充保障的三次審核報銷，累計達７６０００元，解了高家的燃眉之急。救回命又省下錢的高晉榮丈夫激動地説：“救急救難還救窮，補充保障讓我們吃了又一顆定心丸。”

    病魔無情醫保有義。在實現基本醫保全覆蓋後，上海各有關部門又先後推出了多項補充保障措施：由總工會推出的職工醫療互助計劃，覆蓋２３０多萬在職職工和２７０多萬退休職工；市紅十字會推出的少兒住院醫療互助基金，個人家庭每年只需繳費五六十元，發生的住院和門診大病醫療費扣除住院起付線後，即可由基金支付５０％；公務員醫療補助辦法也能給予公務員中大病患者在基本醫保外獲得相應的資助。民政救助“四兩撥千斤”，將醫療救助的對象從傳統的民政救助對象擴展到困難家庭的參保職工，從城鎮低保家庭擴大到城鄉低收入家庭，２００７年，上海獲得額外醫療救助的人員達１０.３萬人次，支出救助資金１.１億元。

    精打細算：管好百姓保命錢

    上海把千萬人的醫保大賬當作小家庭來精打細算，對違規者則嚴懲不貸。去年１０月，醫保督查部門接到浦東一家醫院有違規套用醫保基金的舉報，當即上門實施專項檢查，發現情況屬實後，作出了追回醫院違法所得中醫保支付金１０余萬元、並處罰金３萬元的決定，挽回了醫保基金的損失。一些通過醫衛人員偽造醫療發票病史、詐騙醫保基金，以及冒用參保人員名義騙取報銷費用的當事人，也分別受到了追繳違規醫保費、罰款等處理。

    醫保改革的順利推進，離不開基金的合理運用。上海加強醫保費用監管，先後設立了醫保違規舉報獎勵制、醫保社會監督員制度、醫保費用信息公示制度等，還完善醫療機構的約束機制，探索醫保費用超支壓力的緩解之道。

    從２００３年起，上海先後施行醫保費用預算管理、部分住院病種按病種付費、精神病按床日付費等多種支付方式，並建立了超預算費用由醫保、醫療服務機構分擔的機制，通過風險共擔，把好醫保基金支出關。對高費用、高技術、高風險診療項目，則實施醫保約定服務。這些縝密規範的監管措施，促進了醫療衛生資源的合理利用，確保了醫保基金總體收支平衡。