新華社北京４月７日電題：“荊棘”中穿行的新醫改－－透視我國醫藥衛生體制改革的難點

    新華社“新華視點”記者周婷玉、江國成、崔靜

    方向確定，目標確立，投入明確……隨著《中共中央 國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（２００９－２０１１年）》的公佈，新一輪醫改正式起航。《意見》和《實施方案》能否保證醫改順利駛向成功的彼岸？

    一些業內人士和專家強調，深化醫改的道路上佈滿“荊棘”，不僅要把握住改革的總體方向，還要注意制度的細節完善和對政策執行的監督規範，以避免走彎路甚至是偏離航向。

    公立醫院改革的“兩難”：公益性和醫務人員積極性

    “公立醫院改革是最大的難題。”參與多次醫改政策制訂的衛生部政策法規司司長劉新明説，公立醫院改革必須處理好“維護公益性”和“調動積極性”之間的關係。

    多年來，由於政府投入不足，公立醫院創收趨利明顯，公益性嚴重弱化。“公立醫院的維持、運行和發展主要資金來源是服務收費。”劉新明指出，由於醫患信息的不對等，醫院在提供服務中有過多自身利益考慮時，誘導需求很容易産生，無形中就會增加群眾看病負擔。

    北京大學中國經濟研究中心教授李玲指出：“恢復公立醫院的公益性是目前解決老百姓就醫難題的正道，而改變其‘逐利’傾向，政府對公立醫院的定位、投入和監管要綜合配套。”

    這次《意見》明確提出“公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則”。但如何平衡公益性和積極性，仍是公立醫院改革的難點。

    劉新明指出，能否調動醫務人員“維護公益性”而非創收的積極性，是公立醫院改革能否成功的關鍵。

    他説，公立醫院如果全部由政府投入，這雖能最大程度體現公益性，但是目前國家財力不允許，同時還有可能“養懶人”，影響醫院和醫務人員積極性。因此改革中一方面要增加政府投入，扭轉醫院逐利勢頭，同時通過合理調整部分技術服務收費標準等充分體現醫務人員的知識和技術價值，改善內部分配機制，調動其積極性。

    國務院發展研究中心社會發展部部長葛延風認為，公立醫院改革在完善補償機制同時，更重要的是完善醫院內部管理。必須探索新的制度激勵醫務人員積極性，如建立競爭性的人事制度、合理的收入分配製度、嚴格的績效考核制度等，用管理手段來解決醫療服務的效率問題。

    醫保的投入能否真正成為老百姓的實惠？

    “到２０１１年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民。”這是《意見》中的要求。

    《實施方案》中則進一步明確：２０１０年，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合參保率提高到９０％以上，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年１２０元。

    “提高醫保補助標準對老百姓而言無疑是件好事。”葛延風指出，但是目前較低的籌資水平如何更好地發揮分擔費用的作用、相關投入如何更好地實現改善國民健康結果的目標，是推進基本醫療保障制度過程中的難題，也是老百姓最關心的事情。

    目前，面對疑難病、大病、慢性病患者的高額醫藥費用時，城鎮居民醫保和新農合的報銷水平明顯有些“力不從心”，患者仍然不堪重負。

    在醫療保障水平有限的同時，醫保實施過程中還有醫藥費“水漲船高”和“過度治療”的現象。由於醫療的專業性以及醫療過程的複雜性，強有效的監管也是醫療保障面臨的難題之一。從醫１４年的網友“李新”列舉了身邊的例子：一個闌尾炎手術成本約７００元，如今在鄉鎮衛生院也要花３０００元左右，按照當地７０％的醫保報銷比例，患者仍然要掏近千元。政府投的錢並沒有真正給老百姓帶來實惠。

    葛延風説：“醫保的籌資水平需要根據國家經濟水平逐步提高，而在目前籌資水平不高的情況下，更要合理有效地使用醫保資金，重點投入健康績效好的領域，把有限的錢用在刀刃上。同時，要加強監管，通過完善制度實施過程中的每個細節，讓公共投入真正變為老百姓的福利。”

    清華大學經濟管理學院經濟系主任白重恩強調，應重點保大病，將資源集中在對人民群眾影響最大的問題上，再逐步擴大醫保報銷範圍。

    中國醫院協會醫院醫保管理分會秘書長韓全意則指出，醫保實施中首先要確保讓政府投入的錢真正使老百姓受益。醫院應加強醫療服務質量管理和自律，合理規範用藥和診療，應開展適宜技術，在為百姓提供良好合理的醫療服務的基礎上從醫保中獲益。

    公共衛生服務如何避免“走過場”？

    《意見》及《實施方案》中明確，要“促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務”。２００９年我國還將確定國家基本公共衛生服務項目。

    “公共衛生服務是預防疾病、增進健康最有效、經濟的手段。”劉新明説，但公共衛生服務要發揮作用，首先需要有機制讓“預防”做起來。因為公共衛生服務不像治療那樣在短時間內見效，所以推進公共衛生服務工作的難點在於如何確保這些工作落到實處並起到實效，而不是“轟轟烈烈一陣子，熱熱鬧鬧一會子，過後又恢復老樣子”的“走過場”。

    劉新明指出，推進公共衛生服務體系建設過程中，應建立科學的內部績效考核制度，不僅重視提供公共衛生服務的數量，還要重視服務的質量和效果，如疾病控制率、疫苗接種率、群眾滿意率等。

    李玲則指出，推進基本公共衛生服務體系建設首先應轉變“觀念”，不僅是醫務人員要認識“疾病預防、健康教育”的重要性，老百姓也要轉變健康觀念，轉變生活方式。國家應通過健康教育引導和制度保障，提高全民疾病預防為主的意識；醫務人員要擔負健康宣傳和教育的職責，而不是去説服病人接受某種療法。

    如何走出基層醫療衛生人才的困境？

    大醫院裏常常人滿為患，掛號猶如春運期間買車票，“一號難求”；而在基層社區、尤其是偏遠農村的醫療機構則冷冷清清，有近一半的醫療設施幾近閒置。

    根據《意見》，我國將加快農村三級醫療衛生服務網絡和城市社區衛生服務機構建設。

    葛延風説，建立多層次的醫療服務體系是解決“看病難”的重要措施。但是如何讓老百姓改變就診習慣、接受並認可基層的醫療服務是目前的難題。這不僅需要加強基層醫療衛生機構的硬體建設，基層人才建設更為任重道遠。

    劉新明坦承：“健全基層醫療衛生服務體系，人才是最傷腦筋的事。”

    陳竺也曾指出，雖然我國已經建立了社區衛生服務機構，但是老百姓看病還是要往大醫院跑，其中最重要的原因就是社區的全科醫生隊伍太年輕。由於工資待遇低、業務發展空間有限，經過系統培養的醫學院校畢業生很少願意到社區及鄉鎮衛生院工作。

    遼寧省錦州市衛生局局長劉華指出，解決基層衛生人才資源匱乏的問題，一方面應實施全衛生行業統一的人事、社會保障等制度改革，另一方面也可以參考國外的做法，通過立法，採取強制性手段，實行高層次醫療衛生人才到基層醫療衛生機構服務制度。

    此外，劉華認為，在實施農村衛生人才培養工程的同時，也可以發揮大醫院的優勢，按照區域規劃和醫療特色領辦、協辦鄉鎮衛生院，組建市、縣、鄉醫療集團，加強基層醫療衛生機構的人才流動和培養。

    這次醫改提出，將在大醫院建立大規模的住院醫師培訓制度。陳竺説，這將是一個走出人才困境的“牽牛鼻”之舉。更多的醫學院校畢業生在大醫院經過正規培訓後，可以下到基層工作。

    基本藥物制度能否讓藥價“應聲而降”？

    建立基本藥物制度是醫改方案的重要內容之一。葛延風説，推進這一制度旨在降低費用，是保證老百姓有藥可用，用得起藥，能合理用藥的手段。

    《意見》中明確，基本藥物實行公開招標採購，統一配送。但是基本藥物目錄如何建立？如何保障它的生産和供應？這一系列問題在我國目前還處於摸索階段。用基本藥物制度真正解決“看病貴”問題還有漫長的路要走。

    針對藥價虛高的問題，我國此前已對藥品採取招標採購。然而由於“以藥養醫”機制的存在，出現了藥價越招越高、廉價藥一招就死的怪現象。

    李玲指出，此前的教訓表明，“招標不能唯價格論，一定要招數量。藥品的生産數量在很大程度上會決定價格。”她説，考慮招標的因素，首先應是藥品的質量，然後是數量，最後才是價格。

    劉新明也指出，基本藥物不等於便宜藥、廉價藥，而是臨床必需的，使用方便，價格合理。而如何確保建立一條招標透明、定價合理、使用規範的完整鏈條，才是讓老百姓享受到物美價廉藥品、為其解決“看病貴”難題的關鍵。

    “如果醫院以藥養醫機制不改，就算通過招標來完成採購，一定會走回到只賣貴藥的老路上來。”一位藥企負責人表示，不切斷醫院和藥品銷售之間的利益關係，基本藥物制度的推行就會面臨重重阻礙。

    中國醫藥商業協會常務副會長朱長浩也表示，基本藥物的關鍵在於確保臨床使用，醫療機構能否儘快實行改革，才是能否實現通過實施國家基本藥物制度解決“看病貴”問題的關鍵所在。