堅持公益性方向　探索有中國特色的公立醫院制度

馬曉偉

    公立醫院是各國普遍採用的保障和增進公民健康的制度安排，我國在新中國成立伊始即建立了公立醫院體系。在新的歷史階段，《中共中央關於構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》和《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）要求“堅持公共醫療衛生的公益性質”，“強化公立醫院公共服務職能”。2010年2月，衛生部等五部門出臺了《關於公立醫院改革試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），啟動公立醫院改革試點工作，開始了社會主義市場經濟條件下堅持公益性方向，建立有中國特色的公立醫院制度的探索。

    一、建立公立醫院制度是符合衛生事業發展要求和中國國情的歷史選擇

    黨和政府歷來高度重視衛生事業的發展。公立醫院作為政府建立的保障群眾基本醫療服務需求的機構，是黨和政府保護人民健康權益的直接體現。

    良好的醫療衛生體制應以維護健康為最終目標，兼具公平可及和宏觀效率。公立醫院是最直接的實現醫療服務公平可及性的制度安排。我國經濟社會發展在城鄉、區域間差距較大，堅持非營利醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展的原則，才能建立覆蓋全體人民的服務網絡。公立醫院體系通過對從農村到城市的不同層級、不同專業特長的醫院進行統一管理，保證了醫療機構間的協作和醫療服務的連續性。公立醫院所承擔的教學科研、突發公共衛生事件緊急救治、援外、支邊、支農等政治任務，進一步為提升人群健康水平做出貢獻。公立醫院的制度優越性也被國際經驗所充分證實。世界上絕大多數國家都建立了一定數量的公立醫院，即便是市場經濟最為發達的美國，也有1/5的醫療機構是公立的。

    公立醫院的制度優越性必須經過嚴密的制度設計和反復的實踐探索才能體現出來。實踐證明，建設有中國特色的醫療衛生體制是歷史的選擇。我國長期處於社會主義初級階段的基本國情沒有變，衛生事業發展的內在規律和堅持把社會效益作為第一準則的要求沒有變，黨和政府保障和增進人民健康的責任沒有變，我們要倍加珍惜和自覺運用60年衛生工作積累的經驗，繼承建國以來三個階段衛生工作留下的寶貴財富，即新中國成立後三級網的宏觀資源配置體制、改革開放後簡政放權的微觀激勵機制和近十幾年來醫療保障的費用分擔機制，構建有中國特色的醫療衛生體制。

    二、公立醫院改革試點的頂層設計

    根據《意見》和國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》的精神和要求，經過廣泛徵求意見、充分溝通協調、反復修改完善，我們在《指導意見》中提出了公立醫院改革試點的頂層設計，即“一個目標、三個領域、九項任務”。

    “一個目標”：就是維護公立醫院公益性，調動醫務人員積極性，促使公立醫院切實履行公共服務職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，緩解群眾看病貴、看病難問題，為老百姓看好病。

    “三個領域”：一要完善服務體系，構建公益目標明確、功能完善、結構優化、層次分明、佈局合理、規模適當的公立醫院服務體系。二要創新體制機制，形成科學規範的公立醫院管理體制、治理機制、補償機制、運行機制和監管機制。三要加強內部管理，提高公立醫院運行績效，做到安全上更有保障，質量上更加提升，成本上更為合理，效率上更加提高，服務上更為改善。

    “九項任務”：是指完善公立醫院服務體系，改革公立醫院管理體制，改革公立醫院法人治理機制，改革公立醫院內部運行機制，改革公立醫院補償機制，加強公立醫院管理，改革公立醫院監管機制，建立住院醫師規範化培訓制度和加快推進多元化辦醫格局。

    “一個目標、三個領域和九項任務”形成了比較全面、系統、完整的公立醫院改革政策框架，既堅持了公立醫院的公益性質和主導地位，也給各地留下了廣闊的探索空間。

    三、公立醫院改革試點工作的進展情況

    公立醫院改革試點啟動近一年來，已經初步形成中央、省、市政府和有關部門、醫院多方努力，綜合改革和單項改革相結合的工作格局，各試點城市以讓群眾看得上病、看得起病、看得好病為目標，選擇操作相對容易、見效快、受環境制約因素小的任務率先推進，取得了初步成效，積累了一定經驗。

    1.完善醫療服務體系，確保群眾“看得上病”。醫療資源，特別是優質資源總量不足，在區域、地區、城鄉之間分佈不均，城市基層和農村醫療服務能力弱，是導致目前“看病難”的主要原因。要解決這個問題，必須加強宏觀衛生資源調控，優先發展醫療薄弱地區服務體系建設，推動分級醫療格局的形成。試點城市紛紛完善公立醫院規劃佈局。一是適應新城區發展需要，採取新建擴建、搬遷改造、資源重組、辦分院或合作建設等方式，推進城區優質資源向新區和郊區縣擴展。二是組建醫療集團，實現資源共享、促進人才流動，建立信息互聯互通機制。三是建立公立醫院與基層醫療衛生機構上下聯動的分工協作機制，實現大醫院與基層醫療機構的縱向資源流動。四是以縣醫院為龍頭，促進縣域衛生服務體系建設。

    2.加大政府投入，改革醫保支付方式，規範醫院行為，確保群眾“看得起病”。醫保制度尚未完善、醫療費用中患者自付比例過高、醫院逐利動機等都是導致“看病貴”的重要原因。為了解決這些問題，近年來，國家多管齊下規範醫院診療行為，形成醫院控制費用的長效機制。一是加大政府投入，完善補償機制。二是改革醫保支付方式，一方面完善基金結算辦法，方便患者，通過基本醫療保障制度與商業保險、大病救助相銜接的辦法，進一步減輕患者負擔；另一方面通過按病種付費、按人頭付費、總額預付等方式限制醫療費用過快增長。

    3.加強人才隊伍建設，調動醫務人員積極性，改善醫療服務，確保群眾“看得好病”。一是加強人才隊伍建設，通過住院醫師規範化培訓、全科醫生培訓、城鄉對口支援，全面提升醫療機構人才隊伍水平。二是改革運行機制，進一步搞活醫院內部機制，充分調動醫務人員積極性。一方面改革人事分配製度，實行“用人自主、因事設崗、全員聘用、能進能退”的用人管理新機制，並實行崗位績效工資制，取消薪酬與業務收入挂鉤的制度，實現“多勞多得、優勞優得”。另一方面對公立醫院運行進行約束與監管。三是改革醫院服務管理，全面推行預約診療、醫患糾紛第三方調解和投訴管理工作。

    4.一些重大的體制機制問題在部分試點城市已開始探索。在改革管理體制方面，主要有四種模式。鞍山、七台河、蕪湖、濰坊、鄂州、株洲、遵義等市成立市政府公立醫院管理機構，在衛生部門下設執行機構；洛陽市和北京市成立由衛生局管理的公立醫院管理機構，對所管醫院的人、財、物等實行全面管理；鎮江市和寶雞市直接委託衛生行政部門履行出資人職責；馬鞍山市和昆明市成立在衛生行政部門之外的公立醫院管理機構，承擔市政府辦醫職能和所屬國有資産的管理職能。在改革治理機制方面，部分地區探索建立以董事會、經營層、監事會三者共存並相互制衡的公立醫院法人治理結構；探索院長任職資格，並同時加強對院長績效的考核和管理。

    總體來看，公立醫院改革得到了廣大醫務人員和人民群眾的響應，輿情平穩，開局良好，進展順利。改革鍛鍊了隊伍，促進了醫改進度，為醫改向縱深推進奠定了良好的基礎。

    四、公立醫院改革面臨的形勢和下一步工作思路

    10月27日，李克強副總理主持召開國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第七次全體會議，加快推進公立醫院改革工作是此次會議的重要議題。

    “十二五”期間，公立醫院改革的主要目標包括：優化公立醫院規劃佈局，完善縣域醫療衛生服務體制，健全統一規範的醫療費用醫保支付制度，建立規範化的住院醫師培訓制度，“以病人為中心”改善醫院服務，普遍推行以預約診療服務、整體護理、臨床路徑為中心的醫院服務改革，建立統一高效的醫院運行監管制度，發揮地方在醫療行業管理中的作用，實行全行業屬地化管理，提高醫院運行效率，以醫療質量和病人安全為核心、以不斷提升病人滿意度為標準評價公立醫院。

    根據國務院部署，2011年公立醫院改革的工作佈局將發生重大轉變，進入點面結合、加快推進的新階段。其基本思路是：按照點面結合、遠近結合、邊試邊推、分階段、有重點、依條件推進的策略，確定一批見效快、易操作的公立醫院改革重點政策措施，向全國推廣，爭取在讓人民群眾得實惠得方便、解決看病難看病貴和讓醫務人員受鼓舞三個方面取得突破性進展。同時，繼續鼓勵指導試點城市在“管辦分開、政事分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”等重大體制機制改革上先行探索，形成經驗，逐步推廣。

    根據試點城市經驗，按照認識統一、條件成熟、切實可行、行之有效的標準，我們初步確定將在全國重點推進如下幾項工作：

    一是優化公立醫院結構佈局。完善區域衛生規劃與區域醫療機構設置規劃。優化公立醫院結構佈局，加大對縣級醫院建設發展支持力度，建立區域醫療中心，提高醫療機構和醫務人員的技術水平和服務能力。

    二是加快建立公立醫院與基層醫療衛生機構上下聯動的分工協作機制。按照“上下聯動”的要求，建立公立醫院與基層醫療衛生機構有內在利益紐帶、長期穩定、制度化的分工協作機制，逐步形成基層首診、分級醫療、雙向轉診的醫療服務模式。

    三是優先發展縣級醫院。大力發展縣級醫療機構，是統籌城鄉醫療衛生事業發展的有效措施，是新時期黨對農村衛生工作從理論到實踐新的突破點。2004年以來，衛生部始終把縣級醫院的建設作為緩解“看病難、看病貴”問題的著力點，力圖通過增加財政投入、加強基本建設和設備配套、加強對口支援等多種手段，在兩年之內使每個縣至少擁有一家二甲以上水平的縣級醫院。

    四是改革醫療保障支付方式和醫院收費方式。在推行醫療保障“一卡通”的基礎上，逐步實現醫療費用在醫院直接結算、異地結算；改革醫療保障制度支付方式，促進公立醫院形成控制費用的內在機制。同時，努力提高基本醫療保障制度的報銷水平。

    五是改革運行機制，加強內部管理，提高公立醫院運行績效。以臨床路徑為抓手推動醫院科學化、精細化管理，進一步內部挖潛，促進因病施治。同時提高醫院服務水平，實施優質護理服務和預約診療服務。

    六是完善醫務人員激勵機制，調動醫務人員積極性。增加對衛生人才隊伍建設的投入，合理調整醫療服務價格。建立醫患糾紛第三方調解機制，積極發展醫療意外傷害保險和醫療責任保險，構建和諧醫患關係。加強宣傳引導，形成尊重醫學科學，尊重醫務人員的社會氛圍。

    七是開展住院醫師規範化培訓。建立住院醫師規範化培訓基地網絡，為各級醫療機構培養輸送大量合格的醫療人才。

    八是推進醫院信息化和遠程醫療。建立以電子病歷建設和醫院管理為重點的醫院信息化網絡，促進醫院管理科學化、精細化，提高基層醫院服務能力和水平。

    （作者：衛生部副部長）