新華社上海９月１５日電（記者仇逸）“去年我們節約了５０９６萬元醫保資金，全部結余留院。”上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院醫保辦主任聞烈告訴記者，“醫保總額預付制度實施之後，從醫院管理者到普通醫生心中都有一根費用控制的弦，在保證醫療質量的基礎上有力地遏制了大處方、重復檢查。”

    如今在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，科主任是科室醫保費用控制的第一責任人，醫院落實了臨床路徑和單病種質量管理，在骨科、眼科等試點科室推廣日間手術，開展同級醫院間檢查結果互認避免重復檢查，嚴格控制高值耗材和藥品支出。“近年來醫院的門診急診量、住院量每年都有增長，而復診率保持在低位。”聞烈説，“改革中強調向管理要效益，避免同時帶來‘服務不足’等副作用，因此從實施醫保總額預付制度的第一天起，就要求不得推諉醫保患者，並設立了嚴格的投訴處罰機制。”

    上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院在全院４３個臨床科室設立了醫保專管員，他們既從事醫療等臨床工作，又有一定的精算、統計能力，協助實時分析、匯總科室的醫保費用支出。泌尿外科主治醫師劉毅東就是其中一位醫保專管員，３年來，除了合理控制費用外，他還每週與醫保辦密切聯絡，及時溝通情況。

    上海市衛生局醫改辦主任付晨表示，醫保總額預付制度是調動醫院積極主動控制醫保費用的動力，是當前控制醫療費用不斷攀升的有效手段。

    截至今年６月，上海全市職工醫保參保人數達到１３３７萬餘人，居民醫保參保人數達到２５５萬餘人，加上衛生行政部門管理的新農合參保人員，上海基本實現醫保制度全覆蓋，戶籍人口參保率超過９６％。

    上海市自２００２年起實施定點醫療機構醫保費用預算管理。２００５年起，全市社區衛生服務中心逐步推廣開展醫保預付試點；２００９年對３家三級醫院啟動醫保預付試點；２０１０年將醫保預付範圍擴大到１０家三級醫院和全部公立二級醫院；２０１１年進一步推廣到全部三級醫院。

    “醫保盤子”直接關係到醫院的利益，也關係到整個基金安全運營合理使用，怎麼定才科學？在實施改革過程中，上海通過積極探索醫保統籌協調、醫院自主協商工作體系，逐步建立起以醫保預付為主體的醫保總額預算管理模式。

    在具體操作中，一是以公開促公平，推進“四個公開”：公開年度基金收支預算和醫院預算安排計劃；公開全市醫院預算指標核定及實際執行情況；公開全市醫院預算分配全過程；公開年終清算全部數據。二是以透明促共識，實行“三輪協商”：第一輪由全體醫院代表協商；第二輪由三級醫院和一二級醫院分組協商；第三輪由區內一二級醫院協商分配。通過三輪協商，綜合考慮不同區域、不同類別、不同級別醫院具體因素，確定各醫院的預算指標，保證各醫院預算指標相對合理均衡。

    “上海近年來醫保費用年增長幅度大幅下降，醫保總額預付制度起到了重要作用。”上海市醫療保險辦公室主任鄭樹忠表示，上海的醫保支付方式改革聚焦減少浪費，減輕廣大參保人員醫療費用負擔，緩解看病貴矛盾；立足多方協同，創新協商談判，發揮醫院自主管理積極性；注重長效機制，確保基金收支平衡，有效地發揮了醫保在醫改中的基礎性作用。