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[國務院新聞辦新聞局副局長、新聞發言人壽小麗]女士們、先生們，大家下午好。歡迎出席國務院政策例行吹風會。《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》已經國務院常務會議審議通過，並於近日印發。為幫助大家更好了解相關情況，今天我們非常高興邀請到國家醫療保障局副局長顏清輝先生，請他為大家介紹相關情況並回答大家感興趣的問題。出席今天政策例行吹風會的還有：公安部刑事偵查局負責人鄭翔先生，國家衛生健康委醫政司負責人李大川先生、國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉先生、國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文先生。下面，首先請顏清輝先生作介紹。2023-06-09 15:01:02
[國家醫療保障局副局長顏清輝]各位媒體朋友們，大家下午好。非常歡迎大家出席今天的政策例行吹風會，感謝大家一直以來對醫保工作的關心和支持，下面我就貫徹落實《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》向大家作總體情況介紹。醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫保基金安全問題。習近平總書記多次就維護醫保基金安全作出重要指示批示，李強總理等中央領導同志也就貫徹落實習近平總書記的重要指示批示精神，加強醫保基金監管提出了明確要求。國家醫保局成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，始終把加強醫保基金監管作為首要任務，積極擔當、主動作為，連續五年推進日常監管全覆蓋，連續五年聯合衛健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續開展國家醫保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構建起了打擊欺詐騙保的高壓態勢，截至2023年4月，累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫保資金805億元。在取得成效的同時，我們也清醒地看到醫保基金監管的形勢依然嚴峻複雜。一是定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。二是異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。三是醫保監管的力量不足，監管執法體系不健全，各方監管責任也有待進一步落實。針對現實中面臨的突出難點問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴監管、出重拳，織牢織密醫保基金監管網，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機，絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”。《意見》主要有以下幾個特點：一是全面壓實各方責任，形成監管合力。明確了醫保基金使用各個環節的監管責任，包括醫保行政監管責任、醫保經辦機構審核檢查責任、定點醫藥機構醫保基金使用自我管理主體責任、行業部門主管責任、地方政府屬地監管責任。厘清了醫保基金使用和監管各方的職責邊界，確保相關部門各司其職，充分發揮各方職能優勢，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。二是堅持系統思維，推動構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系。全面總結五年來基金監管的實踐經驗，把現實中管用有效的措施明確下來，通過飛行檢查、專項整治、日常監管、智慧監控、社會監督等多種監管方式，打好監管組合拳，成體系地推進醫保基金監管工作。三是著眼長效機制建設，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。明確要進一步建立健全監督管理機制、協同監管機制、信用管理機制、異地就醫跨區域監管機制、重大事項處置機制等五項機制，有效破解各類監管難題。通過部門協同聯動，激勵和約束並舉，促進定點醫藥機構規範合理使用醫保基金，更好保障人民群眾的健康權益。下一步，我們將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照黨中央、國務院的決策部署，加強組織領導，細化分解任務，抓好《意見》的貫徹落實，確保各項措施儘快落地見效，切實維護好醫保基金安全。以上就是我簡要介紹的內容，謝謝。2023-06-09 15:15:23
[壽小麗]謝謝顏清輝副局長的介紹，下面進入提問環節，提問前請通報所在的新聞機構。2023-06-09 15:15:39
[南方日報記者]此次《實施意見》中提到推進飛行檢查的常態化，能否介紹飛行檢查設置設計出於哪些考量？飛行檢查隊伍如何組建？哪些地區、單位或領域將成為飛行檢查的重點？謝謝。2023-06-09 15:16:41
[顏清輝]飛行檢查是基金監管的一把利劍，經過幾年的努力，飛行檢查的效果已經逐步體現出來了。這個問題請國家醫保局基金監管司的蔣成嘉同志回答。2023-06-09 15:16:58
[國家醫療保障局基金監管司司長蔣成嘉]謝謝這位記者朋友的提問。近年來，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、中醫藥局等部門持續組織開展飛行檢查，累計派出國家飛行檢查組184組次，檢查定點醫藥機構384家，查出涉嫌違法違規資金達43.5億元，充分發揮飛行檢查獨特優勢，強化監管精準性，彰顯了監管的威懾力。為進一步規範飛行檢查工作，近期國家醫保局出臺了《醫療保障飛行檢查暫行辦法》，明確了飛行檢查的制度設計、基本程序、原則和要求。在飛行檢查的制度設計方面，一是突出飛行檢查的突擊性和發現問題的真實性。主要採取不打招呼、直奔現場的方式組織開展，避免被檢查對象提前應對而造成檢查結果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾效益，又倒逼被檢機構做好日常內部管理。二是飛行檢查一般採取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規避“熟人社會”的監管難題，有助於更加客觀、公正地開展檢查工作。三是突出檢查的專業化程度。飛行檢查組來自於多部門多領域，專業領域涵蓋醫保、醫療、醫藥、財務、信息等，專業的複合化程度較高，有助於實現“穿透式”“深入式”監管。四是實施規模化集中化檢查。飛行檢查組內一般要設立政策、醫療、信息、財務等若干小組，各小組分工協作、相互補充、互為印證，可以實現區塊化、規模化、集中化作戰，有利於提升飛行檢查效率和檢查結果質量。在飛行檢查的組織方面，一般是由國家或省級醫療保障行政部門組織，檢查隊伍一般由組織飛行檢查的醫療保障行政部門從被檢地區以外的其他地區抽調人員組建，實行組長負責制。參加飛行檢查的檢查人員一般以醫保部門人員為主，財政、衛生健康、中醫藥局等部門委派人員參與，還有醫學、藥學、信息、財務等專業技術人員予以協助。在飛行檢查啟動條件方面主要分為四類：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線索，三是智慧監控或大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險，四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。這一設計突出了飛行檢查聚焦重點領域、重點問題、重點對象的特點和著力解決醫保領域典型性、頑固性、複雜性和區域性問題的作用，強調發揮“利劍”震懾的功能效應。符合這些條件的地區、機構或領域將成為醫保基金飛行檢查的重點。謝謝。2023-06-09 15:17:14
[中央廣播電視總臺央視記者]現在醫療行為每天都在發生，量非常大，我國醫保基金監管形勢依然嚴峻，請問醫保部門採取了什麼樣的有效措施進行常態化監管？謝謝。2023-06-09 15:29:07
[顏清輝]謝謝這位媒體朋友的提問。正像剛才媒體朋友説的一樣，醫保基金監管工作量是非常巨大的，我列舉幾個數，大家可能就有印象了。我們要監管的兩定機構超過95萬家，目前全國統一的醫保信息平臺日均結算量約為1800萬人次，最高日結算量約為3476萬人次。面對這麼多的監管對象和醫保基金使用行為，國家醫保局不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監管經驗。具體來説，可以概括為“三個結合”“五個常態化”。一是點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。其中，飛行檢查側重於點，專項整治側重於線，日常監管側重於面，這三者有機結合、相輔相成。去年通過飛行檢查總結了一套管用的檢查辦法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況，實現了“點上突破”。今年，我們就把骨科作為專項整治的重點內容之一，利用這些檢查辦法，對定點醫療機構進行排查整治，促進整個骨科領域的全面規範。接下來，再轉入常態化的日常監管，並出臺全國統一的監督檢查事項清單、檢查指南等，提升日常監管的專業化、規範化水平。通過點線面相結合，我們努力做到檢查一個、查透一個、規範一個，這樣成體系地推進醫保基金監管工作不斷走深走實。二是現場和非現場相結合，推動智慧監控常態化。醫保基金監管對象多、難度大，監管力量相對不足，現場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋，這就要求我們創新理念和方法，運用現代信息技術尋求破解之道，用新技術賦能。在這方面，醫保智慧監控是破解監管痛點難點問題的重要舉措之一。通過智慧監控的推廣應用，可以實現醫院前端提醒、經辦端事中審核、行政端事後監管的全流程防控。2022年，全國通過智慧監控拒付和追回醫保資金達到38.5億元。三是政府監管和社會監督相結合，推進社會監督常態化。國家醫保局始終致力於營造全社會共同參與的基金監管氛圍，不斷完善社會監督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度的落實。2018年以來，僅國家醫保局接到的各類舉報投訴線索就達到3.6萬餘件；全國根據線索核查，共追回資金約17億元；全國累計兌現舉報獎勵資金約703萬元。同時我們注重典型案例的曝光，截至今年4月，全國累計曝光典型案例達到25.5萬例，傳遞了以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為的強烈信號，取得了很好的警示震懾作用。接下來，我們將按照《意見》要求，強化社會協同共治，用好舉報投訴和宣傳曝光這兩個機制，築牢醫保基金監管的人民防線。謝謝！2023-06-09 15:29:25
[中國新聞社記者]公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保的犯罪行為，這次《意見》要求要做實常態化監管，請問公安機關在醫保基金使用常態化監管方面有哪些工作進展？下一步有哪些安排？謝謝。2023-06-09 15:30:02
[公安部刑事偵查局負責人鄭翔]感謝這位記者的提問。近年來，全國公安機關認真貫徹落實習近平總書記的重要指示精神和黨中央、國務院的決策部署，聯合醫保、衛健等部門持續推進打擊欺詐騙保專項整治行動，切實守護好人民群眾的看病錢、救命錢。重點做了以下工作：一是聯合開展打擊整治。自2021年以來，公安部與國家醫保局多次聯合召開全國會議，持續部署開展專項打擊整治行動。公安部還將打擊詐騙醫保基金違法犯罪作為2022年夏季治安打擊整治“百日行動”的一項重要內容，發起集群戰役、組織破案攻堅。“百日行動”期間，破獲案件1010起，打掉犯罪團夥183個，追繳醫保基金4.5億余元。二是加強部門協作配合。公安部會同國家醫保局共同開展數據分析研判，大力提升醫保詐騙違法犯罪線索的發現能力。2022年，共發現涉案線索2000余條，逐條落地核查、立案偵辦，確保打擊懲處到位。三是持續優化工作機制。2021年12月，公安部與國家醫保局就聯合下發了《關於加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》，規範了查處騙取醫保基金案件的移送範圍和移送程序，建立了周會商、月通報，聯合督導掛牌和重大案件同步上案等一系列機制，打擊整治效能明顯提高。2022年，全國共破獲詐騙醫保基金案件2682起，打掉犯罪團夥541個，累計追繳醫保基金10.7億余元，聯合懲處醫藥機構299個。下一步，公安機關將深入貫徹落實黨中央和國務院的決策部署，按照加強醫保監管常態化的要求，重拳打擊詐騙醫保基金違法犯罪活動，加強事前、事中、事後的行刑銜接，堅決維護國家醫保基金安全。一是保持高壓嚴打態勢，對詐騙醫保基金違法犯罪保持零容忍，發現一起，立案查處一起，重點懲處團夥組織者和職業騙保人，全力追繳贓款贓物，最大限度挽回國家醫保基金損失。二是強化部門聯動，公安機關將會同醫保、衛健等部門持續聯合開展專項打擊整治，切實增強打擊整治的工作合力。三是全面加強宣傳引導，通過新聞媒體及時曝光一批典型案件，揭露其犯罪手法，形成警示震懾，教育引導群眾知法守法，依法用好醫保基金，切實維護合法權益。謝謝。2023-06-09 15:30:15
[中國青年報記者]《意見》指出要強化醫保經辦機構審核檢查責任，請問近年來，醫保經辦機構在基金常態化管理中取得了哪些成效？下一步有哪些具體措施？謝謝。2023-06-09 15:47:39
[顏清輝]醫保經辦機構審核檢查是維護基金安全的重要一環，請國家醫保局醫保中心隆學文作介紹。2023-06-09 15:48:17
[國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文]謝謝這位記者朋友的提問。近年來，全國各級醫保經辦機構通過規範審核結算，加強經辦核查，完善履約考核，實現對醫保基金的日常管理。在常態化管理過程中，全國醫保經辦機構對定點醫藥機構的管理工作主要體現在四個方面：第一，負責醫保基金日常審核結算。剛才顏清輝局長報了一個數字，日均結算量達到1800萬人次，最高達到3476萬人次，這些基金的審核結算都是由醫保經辦機構負責日常審核。去年，全國醫保基金支出2.46萬億元，報銷結算達到42.59億人次。第二，加強日常檢查。去年全國經辦機構共核查定點醫藥機構74.26萬家，檢查覆蓋面超過95%。第三，通過協議管理，加強對兩定機構的管理。去年共處理兩定機構33.52萬家，經辦機構對定點醫藥機構的處理主要有以下幾種方式：約談、拒付或追回醫保費用、收取違約金、終止責任人或責任部門的醫保醫療服務、中止或解除醫保協議等方式。去年共約談20.26萬家，拒付或追回醫保費用涉及的醫療機構14.19萬家，收取違約金3.6萬家，中止醫保醫療服務5767家，中止醫保協議7049家，解除醫保協議2915家。涉及欺詐騙保的，就及時移交給醫保行政部門處理，去年經辦機構共移交醫保行政部門3256家。第四，追回資金。去年經辦機構追回定點醫療機構的費用是136.98億元，定點藥店是1.68億元，合計183.66億元。因此經辦機構通過對兩定機構協議管理，促進了醫療服務行為的規範，也促進了醫保基金支出合理規範。下一步，我們將通過“四個加強”，進一步落實經辦機構的審核檢查職責。一是加強審核結算，強化數字化賦能。進一步用好醫保智慧審核系統，加強事前提醒、事中審核、事後核查的全過程管理。二是加強日常核查，強化行為規範。研究制定醫保經辦核查指南，推動經辦機構嚴格履行核查職責，有序實現定點醫藥機構年度核查全覆蓋。三是加強績效考核，強化經辦協議管理。持續推進定點醫藥機構績效考核結果與醫保付費、清算、協議續簽和終止等措施挂鉤，引導定點醫藥機構自主自律自我規範。四是加強內部控制，強化經辦自身管理。嚴格落實對經辦機構的內控管理要求，聚焦待遇審核、結算支付等經辦關鍵環節，規範審核結算流程，嚴肅基金結算管理，實現結算更加公開透明。謝謝。2023-06-09 15:48:41
[21世紀經濟報道記者]自國家醫保局成立以來，每年都會開展打擊欺詐騙保專項整治工作，請問今年這項工作的重點有哪些？與以往相比有什麼不同？謝謝。2023-06-09 15:53:59
[顏清輝]打擊欺詐騙保專項行動是國家醫保局聯合其他有關部門一起開展的非常重要的一個監管方式，近年來取得了一些成效，我們點線面結合，“線”就是講欺詐騙保專項整治行動，這方面情況請國家醫保局基金監管司蔣成嘉同志作介紹。2023-06-09 15:54:09
[蔣成嘉]謝謝這位記者朋友的提問。近年來，國家醫保局持續開展打擊欺詐騙保專項整治工作，高壓態勢日漸鞏固，部門綜合監管更加有力，長效機制逐漸健全。但醫保治理具有長期性、複雜性，部分領域違法違規問題仍然較為突出，基金監管總體形勢依然嚴峻複雜，需持續重拳出擊、猛藥去疴。為進一步加強醫保金監管，堅決守住醫保金的安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益，2023年國家醫保局聯合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委在全國範圍開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。此次專項整治工作堅持問題導向，聚焦黨中央、國務院重點關注，以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監管的重點難點問題，圍繞三個方面開展整治。一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查檢驗、康復理療等重點領域。二是聚焦醫藥結算費用排名靠前的重點藥品、耗材等。三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，對異地就醫、門診統籌政策實施後的易發高發違法違規行為也專門提出工作要求。與以往工作相比，此次專項整治工作有兩個突出特點：一是更加強化部門協同，進一步明確和細化了醫保、公安機關及衛生健康部門的職責，並首次邀請了檢察機關和財政部門加入了醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，五部門綜合監管的態勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定了基礎。對醫保領域各類違法違規行為形成強有力的震懾。二是更加重視大數據監管。2023年，國家醫保局將在大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，通過強化已有醫保反欺詐大數據模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場監管和現場監管有機結合的監管新模式，推進醫保基金監管能力提升。下一步，我們將指導各地加強組織領導，深化部門聯動，強化責任落實，強化保障措施，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團夥，不斷完善制度規範，健全監管機制，推動專項整治工作進一步做深作細做實，堅決維護醫保基金安全。謝謝。2023-06-09 15:54:25
[南方都市報記者]目前大數據等信息技術快速發展，在各個領域得到廣泛應用。請問在醫保基金監管領域，大數據等信息技術應用情況如何？謝謝。2023-06-09 15:54:41
[顏清輝]剛才我也講了，醫保基金監管點多、線長、面廣，要織牢織密基金監管網，必須要用大數據，信息技術賦能。近年來，國家醫保局在這方面進行了一些探索，具體的情況請國家醫保局基金監管司蔣成嘉同志介紹。2023-06-09 15:54:56
[蔣成嘉]謝謝這位記者朋友的提問。國家醫保局積極強化現代信息技術運用，用大數據賦能基金監管工作，推動監管方式不斷創新，日益成為醫保基金監管的“金鑰匙”。2022年開始，我們依託全國統一的醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，並與公安機關積極推進線索聯合查辦，取得了初步成效。以誘導住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮。騙保方式從個體到團夥，再到醫患合謀聯合騙保，應該説形式愈發隱蔽、手段也更加多樣。去年我們通過建立“虛假住院”模型，運用大數據分析技術，僅一週時間就完成對全國42萬餘家定點醫療機構近38億條海量數據篩查分析，發現大批可疑線索，有效破解了傳統人工核查發現難、效率低的難題。在公安機關大力支持下，最終查獲醫藥機構62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。非法倒賣醫保藥品事關醫保基金安全與社會和諧穩定，一直是社會各界關注的焦點，涉及人員廣泛，環節多、鏈條長、跨區域作案特徵明顯，可以説是頑疾難除。我們針對性的開發“醫保藥品倒賣”模型，現在已經篩查出一批高度可疑的案件線索，下一步將聯合公安機關開展精準打擊，重點懲治倒賣醫保藥品的“中間商”，徹底斬斷黑色“産業鏈”。此外，我們還開發了“重點藥品監測分析”模型，對醫保基金使用量大或出現異常增長的藥品開展動態監測分析，如我們發現某醫院工作人員長期留存患者醫保卡，盜用同事工號，違規為自己和親朋好友開藥，該案件已經移交公安機關進一步處理。目前藥品監測已發現並查實不少違法違規行為，在挽回基金損失的同時，也促進醫療機構強化內部管理，規範合理診療。針對異地就醫，我們積極探索建立模型。如監測發現某醫院門診慢性病異地就醫結算費用異常增長，且異地的次均費用遠高於本地次均費用，加大了異地就醫群眾負擔。經核實，追回違規資金並通過批評教育、整改等方式，改變該醫療機構異地就醫基金使用存在的“寬鬆軟”現象，讓該醫院異地就醫基金使用回歸正常水平，有效維護了異地就醫群眾的權益。今年國家醫保局將在全國範圍開展反欺詐大數據應用監管試點工作，堅持問題導向、堅持聚焦重點、堅持協同高效，推進醫保金監管能力整體躍升。謝謝。2023-06-09 15:55:20
[中國日報記者]這次《實施意見》的出臺對於加強醫保基金的使用管理、規範醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔有重要意義。請問國家衛生健康委作為行業主管部門，採取了哪些措施，保障醫保基金的合理使用？謝謝。2023-06-09 15:55:40
[國家衛生健康委醫政司負責人李大川]謝謝您的提問。加強醫療服務行業監管，規範醫療服務行為和醫療機構的收費計費行為，是衛生健康部門的重要職責。我們主要是從以下幾個方面開展工作。第一，持續提高醫療服務的規範化水平。通過不斷完善醫療管理相關規章制度，制定和修訂相關病種的疾病診療指南、技術操作規程和臨床路徑，來不斷完善醫療服務規範制度體系。另外通過開展醫療質量控制，開展二級、三級公立醫院績效考核，指導地方做好醫院評審評價，修訂發佈《醫療機構工作人員廉潔從業九項準則》，加強衛生健康監督等促進上述措施落地落實。第二，加強醫療機構內控管理。我們持續落實《國務院辦公廳關於推動公立醫院高質量發展的意見》，不斷健全醫療機構內控管理的制度規範，特別是健全醫療服務價格行為管理規範。這幾年，持續在全國開展公立醫療機構經濟管理年活動，指導醫療機構完善運行管理體系，提高精細化管理水平，特別是強化對醫療服務行為計價收費、藥品耗材的購銷日常管理。督促指導醫療機構落實主體責任，對醫療服務與收費標準的相符性進行定期核查，做到計費規範；對藥品耗材“進銷存”的相符性進行定期核查，做到賬實相符。第三，加強教育培訓和激勵引導。我們持續加強醫保普法教育和醫保相關規定的培訓，提高醫療機構和醫務人員合理使用醫保基金的意識。我們將醫療機構內部醫保基金管理作為醫療機構能力建設的重要內容，納入相關標準和規範。同時，我們積極推進“三醫聯動”改革，協同配合有關部門加大公立醫院投入保障力度，深化醫療服務價格和醫保支付方式改革，完善薪酬制度，激勵醫務人員合理使用醫保基金。第四，完善監測監督管理體系。我們建立全國監測體系，對醫療質量指標、臨床路徑應用情況、臨床合理用藥情況和重點監控藥品臨床使用情況等進行監測。我們把規範醫療服務行為納入醫療機構執業許可證定期校驗的內容，納入醫師定期考核內容，也納入大型醫院巡查，加強監督管理。同時持續推進行業作風和醫德醫風建設，將加強醫保基金使用監管、整治欺詐騙保等納入糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點，依法依規嚴肅懲處違法違規行為。同時突出重點，開展不合理醫療檢查專項治理、“民營醫院管理年”等專項行動，重點查處、集中整治醫療機構不合理使用醫保基金等行為。下一步，將認真貫徹落實《實施意見》，切實履行職責，持續加強行業管理，同時積極配合醫保部門做好相關工作。謝謝。2023-06-09 15:55:54
[香港紫荊雜誌記者]《意見》提出要加強醫保基金使用常態化監管，請問醫保局將如何落實《意見》要求，切實守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。謝謝。2023-06-09 15:58:10
[顏清輝]2023年，國家醫保局將堅決貫徹落實《意見》要求，不斷壓實各方監管責任，切實加強醫保基金使用常態化監管，綜合運用飛檢、專項整治等多種監管手段，以零容忍的態度嚴厲打擊各類欺詐騙保的違法違規行為，堅決守住醫保基金安全底線。同時，我們還將從以下幾個方面進一步落實《意見》要求。一是推進智慧監控做實做細。研究出臺《關於全面推進醫療保障基金智慧審核和監控的通知》，在2023年底前實現智慧監管子系統覆蓋所有的統籌區，對全量的醫保結算數據開展全面智慧審核，初步實現全國智慧監控“一張網”，結合大數據應用試點工作，構建事前提醒、事中預警、事後監控的全流程監督管理的基金安全技術防線。二是進一步強化依法行政。在系統總結《醫療保障基金使用監督管理條例》貫徹落實情況的基礎上，我們正在研究《條例》的實施細則，對《條例》中的一些原則性、授權性規定進一步細化，增強《條例》的可操作性，推動基金監管執法依據更加健全，確保依法履職，維護基金的安全。三是用好醫保基金監管綜合評價制度。緊緊圍繞《意見》確定的各項重點任務，進一步完善基金監管綜合評價制度，壓緊壓實各級醫保部門基金監管主體責任，促進構建上下聯動、齊抓共管的監管格局，有效發揮綜合評價的“指揮棒”作用。四是加強政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對違法違規使用醫保基金的反面典型，要嚴厲懲處，及時公開曝光，發揮警示震懾作用；對於合規使用醫保基金的先進典型，要加大正面宣傳，發揮正向激勵作用。同時，將醫保基金監管結果和醫保結算、總額預算、協議續簽、醫療服務價格申報等挂鉤，激發定點醫藥機構合理規範使用醫保基金的內生動力，引導定點醫藥機構強化管理，嚴格自律，實現管理水平和法制觀念的全面提升。謝謝。2023-06-09 15:58:33
[浙江日報潮新聞記者]《意見》中提到舉報獎勵制度是加強醫保基金監管的重要手段，能否介紹一下這項制度如何落實的？目前成效如何？2023-06-09 16:02:07
[顏清輝]舉報獎勵制度是社會監督的一個重要手段，對於精準發現問題，特別是發現欺詐騙保行為，發現不規範的醫療服務行為具有很重要的作用，這方面的具體情況請蔣成嘉同志介紹。2023-06-09 16:02:17
[蔣成嘉]謝謝這位記者朋友的提問。國家醫保局成立以來堅決貫徹黨中央、國務院決策部署，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，不斷探索創新監管方式，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監管。2018年11月，國家醫保局會同財政部聯合印發了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，以下簡稱《原獎勵辦法》，建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。隨著我國打擊欺詐騙保力度的持續加大，明目張膽的騙保行為得到有效遏制，部分騙保行為由臺前轉向幕後，逐漸向專業化、團夥化、區域化違規行為轉變。醫保領域違法違規問題，手段更加隱蔽、造假更加專業、形式更加多樣。這種情況下，僅僅依靠醫保部門單方面的力量，很難發現這些“穿上隱身衣”，“躲進青紗帳”的變異騙保行為。為進一步調動群眾舉報的積極性，擴大群眾舉報範圍，持續強化社會監督對打擊欺詐騙保的重要作用，切實織密基金監管網，有效構建社會共治格局。2022年下半年，國家醫保局聯合財政部根據相關法律法規，結合各地舉報獎勵工作實際情況，又對《原獎勵辦法》進行了修訂，進一步明確了舉報獎勵制度的目的、依據、適用範圍，以及獎勵的原則、條件、標準、發放、領取、兌付、收回等內容，把獎勵最高金額由10萬元提高至20萬元，並設置了最低200元的獎勵金額下限。當然前提是舉報行為要查實。舉報獎勵制度在發動社會力量參與基金監管、維護醫保基金安全方面發揮了積極重要作用。目前，全國大多數省份均建立了舉報獎勵制度，促進了政府監管和社會監督的良性互動，營造了基金監管社會共治、共享的良好氛圍，廣大群眾監督意識不斷提升，積極參與醫保基金監管，各地舉報獎勵人次、獎勵發放金額、查處違規金額逐年增加，社會監督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著。謝謝。2023-06-09 16:02:33
[紅星新聞記者]此前國家醫保局發佈的《醫療保障基金智慧審核和監控支持庫、規則庫框架體系（1.0版）》，能否介紹一下“兩庫”的內容和運行方式，“兩庫”將對醫保基金監管起到什麼作用？謝謝。2023-06-09 16:07:23
[顏清輝]謝謝您的提問。剛才我講了，技術賦能是我們強化醫保基金監管的一個重要方面。剛才你提到的知識庫、規則庫，實際是我們開展醫保智慧審核和監控的一個基礎性工作，這方面的工作請隆學文同志作介紹。2023-06-09 16:07:39
[隆學文]醫保基金智慧審核和監控，是經辦機構每日審核結算的必備工具，也是信息化時代醫保基金監管的重要手段，更是提高醫保治理能力和治理水平的重要技術支撐。其中，“兩庫”建設是智慧審核和監控的工作核心，其質量的高低直接關係到智慧監控應用的成效。因此，加強“兩庫”建設十分必要。在全國統一的醫保信息平臺上線以前，各地自建了自己的智慧審核監控系統。他們的規則、數量從幾十條到幾百條不等，知識點數量也是從幾萬條到幾十萬條不等，可以講五花八門、繁簡不一。有的地方應用的比較好，智慧審核和監控的應用成效較為明顯，能夠通過智慧審核和監控挽回大量基金損失。但有的地方由於“兩庫”的權威性、精準性不足，智慧監控的成效不大。去年全國統一的醫保信息平臺建成後，智慧監管子系統上線運行，迫切需要有一個全國統一規範的“兩庫”框架體系，為此，我們在前期工作基礎上，組織開展了國家醫保局“兩庫”業務論證、學術論證和行業論證。今年5月，國家醫保局公佈了《醫療保障基金智慧審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》，主動向社會和公眾公開“兩庫”，推動全國“兩庫”走向規範統一。知識庫是智慧審核監控所需的知識和依據，包括法律法規、政策規範、醫學藥學知識、管理規範等。規則庫是基於知識庫對違法違規行為劃出的“紅線”。智慧審核和監控系統，通過運行規則、調用知識，發揮了提示提醒作用。比如兒童用的藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統就會通過年齡和兒科藥的邏輯校驗，發現違背這一邏輯，就會對這一現象自動發出預警。醫保經辦機構每天每一筆結算都要應用智慧審核和智慧監控“兩庫”進行審核，發現疑點、查出問題。醫療機構可以通過智慧監控，對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒。目前，越來越多定點醫院主動借助智慧監控實現自查自糾，這樣減少了違規行為發生，最大限度減少被事後追責或者懲戒處罰。可以説智慧審核監控已經成為醫療機構安全規範使用醫保基金的“第一道防線”。我們也希望通過智慧審核和監控系統的應用，將醫保基金的管理，特別是監管關口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫療機構強化自我管理、激發內生動力、增強行業自律、自覺規範醫療服務行為，真正實現“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規範合理的醫療服務。謝謝。2023-06-09 16:07:52
[壽小麗]謝謝顏清輝副局長，謝謝各位發佈人，謝謝各位記者朋友，今天的例行吹風會就到這裡，大家再見。2023-06-09 16:08:12

文字實錄

[國務院新聞辦新聞局副局長、新聞發言人壽小麗]女士們、先生們，大家下午好。歡迎出席國務院政策例行吹風會。《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》已經國務院常務會議審議通過，並於近日印發。為幫助大家更好了解相關情況，今天我們非常高興邀請到國家醫療保障局副局長顏清輝先生，請他為大家介紹相關情況並回答大家感興趣的問題。出席今天政策例行吹風會的還有：公安部刑事偵查局負責人鄭翔先生，國家衛生健康委醫政司負責人李大川先生、國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉先生、國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文先生。下面，首先請顏清輝先生作介紹。2023-06-09 15:01:02
[國家醫療保障局副局長顏清輝]各位媒體朋友們，大家下午好。非常歡迎大家出席今天的政策例行吹風會，感謝大家一直以來對醫保工作的關心和支持，下面我就貫徹落實《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》向大家作總體情況介紹。醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫保基金安全問題。習近平總書記多次就維護醫保基金安全作出重要指示批示，李強總理等中央領導同志也就貫徹落實習近平總書記的重要指示批示精神，加強醫保基金監管提出了明確要求。國家醫保局成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，始終把加強醫保基金監管作為首要任務，積極擔當、主動作為，連續五年推進日常監管全覆蓋，連續五年聯合衛健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續開展國家醫保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構建起了打擊欺詐騙保的高壓態勢，截至2023年4月，累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫保資金805億元。在取得成效的同時，我們也清醒地看到醫保基金監管的形勢依然嚴峻複雜。一是定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。二是異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。三是醫保監管的力量不足，監管執法體系不健全，各方監管責任也有待進一步落實。針對現實中面臨的突出難點問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴監管、出重拳，織牢織密醫保基金監管網，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機，絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”。《意見》主要有以下幾個特點：一是全面壓實各方責任，形成監管合力。明確了醫保基金使用各個環節的監管責任，包括醫保行政監管責任、醫保經辦機構審核檢查責任、定點醫藥機構醫保基金使用自我管理主體責任、行業部門主管責任、地方政府屬地監管責任。厘清了醫保基金使用和監管各方的職責邊界，確保相關部門各司其職，充分發揮各方職能優勢，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。二是堅持系統思維，推動構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系。全面總結五年來基金監管的實踐經驗，把現實中管用有效的措施明確下來，通過飛行檢查、專項整治、日常監管、智慧監控、社會監督等多種監管方式，打好監管組合拳，成體系地推進醫保基金監管工作。三是著眼長效機制建設，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。明確要進一步建立健全監督管理機制、協同監管機制、信用管理機制、異地就醫跨區域監管機制、重大事項處置機制等五項機制，有效破解各類監管難題。通過部門協同聯動，激勵和約束並舉，促進定點醫藥機構規範合理使用醫保基金，更好保障人民群眾的健康權益。下一步，我們將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照黨中央、國務院的決策部署，加強組織領導，細化分解任務，抓好《意見》的貫徹落實，確保各項措施儘快落地見效，切實維護好醫保基金安全。以上就是我簡要介紹的內容，謝謝。2023-06-09 15:15:23
[壽小麗]謝謝顏清輝副局長的介紹，下面進入提問環節，提問前請通報所在的新聞機構。2023-06-09 15:15:39
[南方日報記者]此次《實施意見》中提到推進飛行檢查的常態化，能否介紹飛行檢查設置設計出於哪些考量？飛行檢查隊伍如何組建？哪些地區、單位或領域將成為飛行檢查的重點？謝謝。2023-06-09 15:16:41
[顏清輝]飛行檢查是基金監管的一把利劍，經過幾年的努力，飛行檢查的效果已經逐步體現出來了。這個問題請國家醫保局基金監管司的蔣成嘉同志回答。2023-06-09 15:16:58
[國家醫療保障局基金監管司司長蔣成嘉]謝謝這位記者朋友的提問。近年來，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、中醫藥局等部門持續組織開展飛行檢查，累計派出國家飛行檢查組184組次，檢查定點醫藥機構384家，查出涉嫌違法違規資金達43.5億元，充分發揮飛行檢查獨特優勢，強化監管精準性，彰顯了監管的威懾力。為進一步規範飛行檢查工作，近期國家醫保局出臺了《醫療保障飛行檢查暫行辦法》，明確了飛行檢查的制度設計、基本程序、原則和要求。在飛行檢查的制度設計方面，一是突出飛行檢查的突擊性和發現問題的真實性。主要採取不打招呼、直奔現場的方式組織開展，避免被檢查對象提前應對而造成檢查結果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾效益，又倒逼被檢機構做好日常內部管理。二是飛行檢查一般採取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規避“熟人社會”的監管難題，有助於更加客觀、公正地開展檢查工作。三是突出檢查的專業化程度。飛行檢查組來自於多部門多領域，專業領域涵蓋醫保、醫療、醫藥、財務、信息等，專業的複合化程度較高，有助於實現“穿透式”“深入式”監管。四是實施規模化集中化檢查。飛行檢查組內一般要設立政策、醫療、信息、財務等若干小組，各小組分工協作、相互補充、互為印證，可以實現區塊化、規模化、集中化作戰，有利於提升飛行檢查效率和檢查結果質量。在飛行檢查的組織方面，一般是由國家或省級醫療保障行政部門組織，檢查隊伍一般由組織飛行檢查的醫療保障行政部門從被檢地區以外的其他地區抽調人員組建，實行組長負責制。參加飛行檢查的檢查人員一般以醫保部門人員為主，財政、衛生健康、中醫藥局等部門委派人員參與，還有醫學、藥學、信息、財務等專業技術人員予以協助。在飛行檢查啟動條件方面主要分為四類：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線索，三是智慧監控或大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險，四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。這一設計突出了飛行檢查聚焦重點領域、重點問題、重點對象的特點和著力解決醫保領域典型性、頑固性、複雜性和區域性問題的作用，強調發揮“利劍”震懾的功能效應。符合這些條件的地區、機構或領域將成為醫保基金飛行檢查的重點。謝謝。2023-06-09 15:17:14
[中央廣播電視總臺央視記者]現在醫療行為每天都在發生，量非常大，我國醫保基金監管形勢依然嚴峻，請問醫保部門採取了什麼樣的有效措施進行常態化監管？謝謝。2023-06-09 15:29:07
[顏清輝]謝謝這位媒體朋友的提問。正像剛才媒體朋友説的一樣，醫保基金監管工作量是非常巨大的，我列舉幾個數，大家可能就有印象了。我們要監管的兩定機構超過95萬家，目前全國統一的醫保信息平臺日均結算量約為1800萬人次，最高日結算量約為3476萬人次。面對這麼多的監管對象和醫保基金使用行為，國家醫保局不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監管經驗。具體來説，可以概括為“三個結合”“五個常態化”。一是點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。其中，飛行檢查側重於點，專項整治側重於線，日常監管側重於面，這三者有機結合、相輔相成。去年通過飛行檢查總結了一套管用的檢查辦法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況，實現了“點上突破”。今年，我們就把骨科作為專項整治的重點內容之一，利用這些檢查辦法，對定點醫療機構進行排查整治，促進整個骨科領域的全面規範。接下來，再轉入常態化的日常監管，並出臺全國統一的監督檢查事項清單、檢查指南等，提升日常監管的專業化、規範化水平。通過點線面相結合，我們努力做到檢查一個、查透一個、規範一個，這樣成體系地推進醫保基金監管工作不斷走深走實。二是現場和非現場相結合，推動智慧監控常態化。醫保基金監管對象多、難度大，監管力量相對不足，現場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋，這就要求我們創新理念和方法，運用現代信息技術尋求破解之道，用新技術賦能。在這方面，醫保智慧監控是破解監管痛點難點問題的重要舉措之一。通過智慧監控的推廣應用，可以實現醫院前端提醒、經辦端事中審核、行政端事後監管的全流程防控。2022年，全國通過智慧監控拒付和追回醫保資金達到38.5億元。三是政府監管和社會監督相結合，推進社會監督常態化。國家醫保局始終致力於營造全社會共同參與的基金監管氛圍，不斷完善社會監督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度的落實。2018年以來，僅國家醫保局接到的各類舉報投訴線索就達到3.6萬餘件；全國根據線索核查，共追回資金約17億元；全國累計兌現舉報獎勵資金約703萬元。同時我們注重典型案例的曝光，截至今年4月，全國累計曝光典型案例達到25.5萬例，傳遞了以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為的強烈信號，取得了很好的警示震懾作用。接下來，我們將按照《意見》要求，強化社會協同共治，用好舉報投訴和宣傳曝光這兩個機制，築牢醫保基金監管的人民防線。謝謝！2023-06-09 15:29:25
[中國新聞社記者]公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保的犯罪行為，這次《意見》要求要做實常態化監管，請問公安機關在醫保基金使用常態化監管方面有哪些工作進展？下一步有哪些安排？謝謝。2023-06-09 15:30:02
[公安部刑事偵查局負責人鄭翔]感謝這位記者的提問。近年來，全國公安機關認真貫徹落實習近平總書記的重要指示精神和黨中央、國務院的決策部署，聯合醫保、衛健等部門持續推進打擊欺詐騙保專項整治行動，切實守護好人民群眾的看病錢、救命錢。重點做了以下工作：一是聯合開展打擊整治。自2021年以來，公安部與國家醫保局多次聯合召開全國會議，持續部署開展專項打擊整治行動。公安部還將打擊詐騙醫保基金違法犯罪作為2022年夏季治安打擊整治“百日行動”的一項重要內容，發起集群戰役、組織破案攻堅。“百日行動”期間，破獲案件1010起，打掉犯罪團夥183個，追繳醫保基金4.5億余元。二是加強部門協作配合。公安部會同國家醫保局共同開展數據分析研判，大力提升醫保詐騙違法犯罪線索的發現能力。2022年，共發現涉案線索2000余條，逐條落地核查、立案偵辦，確保打擊懲處到位。三是持續優化工作機制。2021年12月，公安部與國家醫保局就聯合下發了《關於加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》，規範了查處騙取醫保基金案件的移送範圍和移送程序，建立了周會商、月通報，聯合督導掛牌和重大案件同步上案等一系列機制，打擊整治效能明顯提高。2022年，全國共破獲詐騙醫保基金案件2682起，打掉犯罪團夥541個，累計追繳醫保基金10.7億余元，聯合懲處醫藥機構299個。下一步，公安機關將深入貫徹落實黨中央和國務院的決策部署，按照加強醫保監管常態化的要求，重拳打擊詐騙醫保基金違法犯罪活動，加強事前、事中、事後的行刑銜接，堅決維護國家醫保基金安全。一是保持高壓嚴打態勢，對詐騙醫保基金違法犯罪保持零容忍，發現一起，立案查處一起，重點懲處團夥組織者和職業騙保人，全力追繳贓款贓物，最大限度挽回國家醫保基金損失。二是強化部門聯動，公安機關將會同醫保、衛健等部門持續聯合開展專項打擊整治，切實增強打擊整治的工作合力。三是全面加強宣傳引導，通過新聞媒體及時曝光一批典型案件，揭露其犯罪手法，形成警示震懾，教育引導群眾知法守法，依法用好醫保基金，切實維護合法權益。謝謝。2023-06-09 15:30:15
[中國青年報記者]《意見》指出要強化醫保經辦機構審核檢查責任，請問近年來，醫保經辦機構在基金常態化管理中取得了哪些成效？下一步有哪些具體措施？謝謝。2023-06-09 15:47:39
[顏清輝]醫保經辦機構審核檢查是維護基金安全的重要一環，請國家醫保局醫保中心隆學文作介紹。2023-06-09 15:48:17
[國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文]謝謝這位記者朋友的提問。近年來，全國各級醫保經辦機構通過規範審核結算，加強經辦核查，完善履約考核，實現對醫保基金的日常管理。在常態化管理過程中，全國醫保經辦機構對定點醫藥機構的管理工作主要體現在四個方面：第一，負責醫保基金日常審核結算。剛才顏清輝局長報了一個數字，日均結算量達到1800萬人次，最高達到3476萬人次，這些基金的審核結算都是由醫保經辦機構負責日常審核。去年，全國醫保基金支出2.46萬億元，報銷結算達到42.59億人次。第二，加強日常檢查。去年全國經辦機構共核查定點醫藥機構74.26萬家，檢查覆蓋面超過95%。第三，通過協議管理，加強對兩定機構的管理。去年共處理兩定機構33.52萬家，經辦機構對定點醫藥機構的處理主要有以下幾種方式：約談、拒付或追回醫保費用、收取違約金、終止責任人或責任部門的醫保醫療服務、中止或解除醫保協議等方式。去年共約談20.26萬家，拒付或追回醫保費用涉及的醫療機構14.19萬家，收取違約金3.6萬家，中止醫保醫療服務5767家，中止醫保協議7049家，解除醫保協議2915家。涉及欺詐騙保的，就及時移交給醫保行政部門處理，去年經辦機構共移交醫保行政部門3256家。第四，追回資金。去年經辦機構追回定點醫療機構的費用是136.98億元，定點藥店是1.68億元，合計183.66億元。因此經辦機構通過對兩定機構協議管理，促進了醫療服務行為的規範，也促進了醫保基金支出合理規範。下一步，我們將通過“四個加強”，進一步落實經辦機構的審核檢查職責。一是加強審核結算，強化數字化賦能。進一步用好醫保智慧審核系統，加強事前提醒、事中審核、事後核查的全過程管理。二是加強日常核查，強化行為規範。研究制定醫保經辦核查指南，推動經辦機構嚴格履行核查職責，有序實現定點醫藥機構年度核查全覆蓋。三是加強績效考核，強化經辦協議管理。持續推進定點醫藥機構績效考核結果與醫保付費、清算、協議續簽和終止等措施挂鉤，引導定點醫藥機構自主自律自我規範。四是加強內部控制，強化經辦自身管理。嚴格落實對經辦機構的內控管理要求，聚焦待遇審核、結算支付等經辦關鍵環節，規範審核結算流程，嚴肅基金結算管理，實現結算更加公開透明。謝謝。2023-06-09 15:48:41
[21世紀經濟報道記者]自國家醫保局成立以來，每年都會開展打擊欺詐騙保專項整治工作，請問今年這項工作的重點有哪些？與以往相比有什麼不同？謝謝。2023-06-09 15:53:59
[顏清輝]打擊欺詐騙保專項行動是國家醫保局聯合其他有關部門一起開展的非常重要的一個監管方式，近年來取得了一些成效，我們點線面結合，“線”就是講欺詐騙保專項整治行動，這方面情況請國家醫保局基金監管司蔣成嘉同志作介紹。2023-06-09 15:54:09
[蔣成嘉]謝謝這位記者朋友的提問。近年來，國家醫保局持續開展打擊欺詐騙保專項整治工作，高壓態勢日漸鞏固，部門綜合監管更加有力，長效機制逐漸健全。但醫保治理具有長期性、複雜性，部分領域違法違規問題仍然較為突出，基金監管總體形勢依然嚴峻複雜，需持續重拳出擊、猛藥去疴。為進一步加強醫保金監管，堅決守住醫保金的安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益，2023年國家醫保局聯合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委在全國範圍開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。此次專項整治工作堅持問題導向，聚焦黨中央、國務院重點關注，以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監管的重點難點問題，圍繞三個方面開展整治。一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查檢驗、康復理療等重點領域。二是聚焦醫藥結算費用排名靠前的重點藥品、耗材等。三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，對異地就醫、門診統籌政策實施後的易發高發違法違規行為也專門提出工作要求。與以往工作相比，此次專項整治工作有兩個突出特點：一是更加強化部門協同，進一步明確和細化了醫保、公安機關及衛生健康部門的職責，並首次邀請了檢察機關和財政部門加入了醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，五部門綜合監管的態勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定了基礎。對醫保領域各類違法違規行為形成強有力的震懾。二是更加重視大數據監管。2023年，國家醫保局將在大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，通過強化已有醫保反欺詐大數據模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場監管和現場監管有機結合的監管新模式，推進醫保基金監管能力提升。下一步，我們將指導各地加強組織領導，深化部門聯動，強化責任落實，強化保障措施，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團夥，不斷完善制度規範，健全監管機制，推動專項整治工作進一步做深作細做實，堅決維護醫保基金安全。謝謝。2023-06-09 15:54:25
[南方都市報記者]目前大數據等信息技術快速發展，在各個領域得到廣泛應用。請問在醫保基金監管領域，大數據等信息技術應用情況如何？謝謝。2023-06-09 15:54:41
[顏清輝]剛才我也講了，醫保基金監管點多、線長、面廣，要織牢織密基金監管網，必須要用大數據，信息技術賦能。近年來，國家醫保局在這方面進行了一些探索，具體的情況請國家醫保局基金監管司蔣成嘉同志介紹。2023-06-09 15:54:56
[蔣成嘉]謝謝這位記者朋友的提問。國家醫保局積極強化現代信息技術運用，用大數據賦能基金監管工作，推動監管方式不斷創新，日益成為醫保基金監管的“金鑰匙”。2022年開始，我們依託全國統一的醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，並與公安機關積極推進線索聯合查辦，取得了初步成效。以誘導住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮。騙保方式從個體到團夥，再到醫患合謀聯合騙保，應該説形式愈發隱蔽、手段也更加多樣。去年我們通過建立“虛假住院”模型，運用大數據分析技術，僅一週時間就完成對全國42萬餘家定點醫療機構近38億條海量數據篩查分析，發現大批可疑線索，有效破解了傳統人工核查發現難、效率低的難題。在公安機關大力支持下，最終查獲醫藥機構62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。非法倒賣醫保藥品事關醫保基金安全與社會和諧穩定，一直是社會各界關注的焦點，涉及人員廣泛，環節多、鏈條長、跨區域作案特徵明顯，可以説是頑疾難除。我們針對性的開發“醫保藥品倒賣”模型，現在已經篩查出一批高度可疑的案件線索，下一步將聯合公安機關開展精準打擊，重點懲治倒賣醫保藥品的“中間商”，徹底斬斷黑色“産業鏈”。此外，我們還開發了“重點藥品監測分析”模型，對醫保基金使用量大或出現異常增長的藥品開展動態監測分析，如我們發現某醫院工作人員長期留存患者醫保卡，盜用同事工號，違規為自己和親朋好友開藥，該案件已經移交公安機關進一步處理。目前藥品監測已發現並查實不少違法違規行為，在挽回基金損失的同時，也促進醫療機構強化內部管理，規範合理診療。針對異地就醫，我們積極探索建立模型。如監測發現某醫院門診慢性病異地就醫結算費用異常增長，且異地的次均費用遠高於本地次均費用，加大了異地就醫群眾負擔。經核實，追回違規資金並通過批評教育、整改等方式，改變該醫療機構異地就醫基金使用存在的“寬鬆軟”現象，讓該醫院異地就醫基金使用回歸正常水平，有效維護了異地就醫群眾的權益。今年國家醫保局將在全國範圍開展反欺詐大數據應用監管試點工作，堅持問題導向、堅持聚焦重點、堅持協同高效，推進醫保金監管能力整體躍升。謝謝。2023-06-09 15:55:20
[中國日報記者]這次《實施意見》的出臺對於加強醫保基金的使用管理、規範醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔有重要意義。請問國家衛生健康委作為行業主管部門，採取了哪些措施，保障醫保基金的合理使用？謝謝。2023-06-09 15:55:40
[國家衛生健康委醫政司負責人李大川]謝謝您的提問。加強醫療服務行業監管，規範醫療服務行為和醫療機構的收費計費行為，是衛生健康部門的重要職責。我們主要是從以下幾個方面開展工作。第一，持續提高醫療服務的規範化水平。通過不斷完善醫療管理相關規章制度，制定和修訂相關病種的疾病診療指南、技術操作規程和臨床路徑，來不斷完善醫療服務規範制度體系。另外通過開展醫療質量控制，開展二級、三級公立醫院績效考核，指導地方做好醫院評審評價，修訂發佈《醫療機構工作人員廉潔從業九項準則》，加強衛生健康監督等促進上述措施落地落實。第二，加強醫療機構內控管理。我們持續落實《國務院辦公廳關於推動公立醫院高質量發展的意見》，不斷健全醫療機構內控管理的制度規範，特別是健全醫療服務價格行為管理規範。這幾年，持續在全國開展公立醫療機構經濟管理年活動，指導醫療機構完善運行管理體系，提高精細化管理水平，特別是強化對醫療服務行為計價收費、藥品耗材的購銷日常管理。督促指導醫療機構落實主體責任，對醫療服務與收費標準的相符性進行定期核查，做到計費規範；對藥品耗材“進銷存”的相符性進行定期核查，做到賬實相符。第三，加強教育培訓和激勵引導。我們持續加強醫保普法教育和醫保相關規定的培訓，提高醫療機構和醫務人員合理使用醫保基金的意識。我們將醫療機構內部醫保基金管理作為醫療機構能力建設的重要內容，納入相關標準和規範。同時，我們積極推進“三醫聯動”改革，協同配合有關部門加大公立醫院投入保障力度，深化醫療服務價格和醫保支付方式改革，完善薪酬制度，激勵醫務人員合理使用醫保基金。第四，完善監測監督管理體系。我們建立全國監測體系，對醫療質量指標、臨床路徑應用情況、臨床合理用藥情況和重點監控藥品臨床使用情況等進行監測。我們把規範醫療服務行為納入醫療機構執業許可證定期校驗的內容，納入醫師定期考核內容，也納入大型醫院巡查，加強監督管理。同時持續推進行業作風和醫德醫風建設，將加強醫保基金使用監管、整治欺詐騙保等納入糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點，依法依規嚴肅懲處違法違規行為。同時突出重點，開展不合理醫療檢查專項治理、“民營醫院管理年”等專項行動，重點查處、集中整治醫療機構不合理使用醫保基金等行為。下一步，將認真貫徹落實《實施意見》，切實履行職責，持續加強行業管理，同時積極配合醫保部門做好相關工作。謝謝。2023-06-09 15:55:54
[香港紫荊雜誌記者]《意見》提出要加強醫保基金使用常態化監管，請問醫保局將如何落實《意見》要求，切實守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。謝謝。2023-06-09 15:58:10
[顏清輝]2023年，國家醫保局將堅決貫徹落實《意見》要求，不斷壓實各方監管責任，切實加強醫保基金使用常態化監管，綜合運用飛檢、專項整治等多種監管手段，以零容忍的態度嚴厲打擊各類欺詐騙保的違法違規行為，堅決守住醫保基金安全底線。同時，我們還將從以下幾個方面進一步落實《意見》要求。一是推進智慧監控做實做細。研究出臺《關於全面推進醫療保障基金智慧審核和監控的通知》，在2023年底前實現智慧監管子系統覆蓋所有的統籌區，對全量的醫保結算數據開展全面智慧審核，初步實現全國智慧監控“一張網”，結合大數據應用試點工作，構建事前提醒、事中預警、事後監控的全流程監督管理的基金安全技術防線。二是進一步強化依法行政。在系統總結《醫療保障基金使用監督管理條例》貫徹落實情況的基礎上，我們正在研究《條例》的實施細則，對《條例》中的一些原則性、授權性規定進一步細化，增強《條例》的可操作性，推動基金監管執法依據更加健全，確保依法履職，維護基金的安全。三是用好醫保基金監管綜合評價制度。緊緊圍繞《意見》確定的各項重點任務，進一步完善基金監管綜合評價制度，壓緊壓實各級醫保部門基金監管主體責任，促進構建上下聯動、齊抓共管的監管格局，有效發揮綜合評價的“指揮棒”作用。四是加強政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對違法違規使用醫保基金的反面典型，要嚴厲懲處，及時公開曝光，發揮警示震懾作用；對於合規使用醫保基金的先進典型，要加大正面宣傳，發揮正向激勵作用。同時，將醫保基金監管結果和醫保結算、總額預算、協議續簽、醫療服務價格申報等挂鉤，激發定點醫藥機構合理規範使用醫保基金的內生動力，引導定點醫藥機構強化管理，嚴格自律，實現管理水平和法制觀念的全面提升。謝謝。2023-06-09 15:58:33
[浙江日報潮新聞記者]《意見》中提到舉報獎勵制度是加強醫保基金監管的重要手段，能否介紹一下這項制度如何落實的？目前成效如何？2023-06-09 16:02:07
[顏清輝]舉報獎勵制度是社會監督的一個重要手段，對於精準發現問題，特別是發現欺詐騙保行為，發現不規範的醫療服務行為具有很重要的作用，這方面的具體情況請蔣成嘉同志介紹。2023-06-09 16:02:17
[蔣成嘉]謝謝這位記者朋友的提問。國家醫保局成立以來堅決貫徹黨中央、國務院決策部署，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，不斷探索創新監管方式，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監管。2018年11月，國家醫保局會同財政部聯合印發了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，以下簡稱《原獎勵辦法》，建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。隨著我國打擊欺詐騙保力度的持續加大，明目張膽的騙保行為得到有效遏制，部分騙保行為由臺前轉向幕後，逐漸向專業化、團夥化、區域化違規行為轉變。醫保領域違法違規問題，手段更加隱蔽、造假更加專業、形式更加多樣。這種情況下，僅僅依靠醫保部門單方面的力量，很難發現這些“穿上隱身衣”，“躲進青紗帳”的變異騙保行為。為進一步調動群眾舉報的積極性，擴大群眾舉報範圍，持續強化社會監督對打擊欺詐騙保的重要作用，切實織密基金監管網，有效構建社會共治格局。2022年下半年，國家醫保局聯合財政部根據相關法律法規，結合各地舉報獎勵工作實際情況，又對《原獎勵辦法》進行了修訂，進一步明確了舉報獎勵制度的目的、依據、適用範圍，以及獎勵的原則、條件、標準、發放、領取、兌付、收回等內容，把獎勵最高金額由10萬元提高至20萬元，並設置了最低200元的獎勵金額下限。當然前提是舉報行為要查實。舉報獎勵制度在發動社會力量參與基金監管、維護醫保基金安全方面發揮了積極重要作用。目前，全國大多數省份均建立了舉報獎勵制度，促進了政府監管和社會監督的良性互動，營造了基金監管社會共治、共享的良好氛圍，廣大群眾監督意識不斷提升，積極參與醫保基金監管，各地舉報獎勵人次、獎勵發放金額、查處違規金額逐年增加，社會監督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著。謝謝。2023-06-09 16:02:33
[紅星新聞記者]此前國家醫保局發佈的《醫療保障基金智慧審核和監控支持庫、規則庫框架體系（1.0版）》，能否介紹一下“兩庫”的內容和運行方式，“兩庫”將對醫保基金監管起到什麼作用？謝謝。2023-06-09 16:07:23
[顏清輝]謝謝您的提問。剛才我講了，技術賦能是我們強化醫保基金監管的一個重要方面。剛才你提到的知識庫、規則庫，實際是我們開展醫保智慧審核和監控的一個基礎性工作，這方面的工作請隆學文同志作介紹。2023-06-09 16:07:39
[隆學文]醫保基金智慧審核和監控，是經辦機構每日審核結算的必備工具，也是信息化時代醫保基金監管的重要手段，更是提高醫保治理能力和治理水平的重要技術支撐。其中，“兩庫”建設是智慧審核和監控的工作核心，其質量的高低直接關係到智慧監控應用的成效。因此，加強“兩庫”建設十分必要。在全國統一的醫保信息平臺上線以前，各地自建了自己的智慧審核監控系統。他們的規則、數量從幾十條到幾百條不等，知識點數量也是從幾萬條到幾十萬條不等，可以講五花八門、繁簡不一。有的地方應用的比較好，智慧審核和監控的應用成效較為明顯，能夠通過智慧審核和監控挽回大量基金損失。但有的地方由於“兩庫”的權威性、精準性不足，智慧監控的成效不大。去年全國統一的醫保信息平臺建成後，智慧監管子系統上線運行，迫切需要有一個全國統一規範的“兩庫”框架體系，為此，我們在前期工作基礎上，組織開展了國家醫保局“兩庫”業務論證、學術論證和行業論證。今年5月，國家醫保局公佈了《醫療保障基金智慧審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》，主動向社會和公眾公開“兩庫”，推動全國“兩庫”走向規範統一。知識庫是智慧審核監控所需的知識和依據，包括法律法規、政策規範、醫學藥學知識、管理規範等。規則庫是基於知識庫對違法違規行為劃出的“紅線”。智慧審核和監控系統，通過運行規則、調用知識，發揮了提示提醒作用。比如兒童用的藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統就會通過年齡和兒科藥的邏輯校驗，發現違背這一邏輯，就會對這一現象自動發出預警。醫保經辦機構每天每一筆結算都要應用智慧審核和智慧監控“兩庫”進行審核，發現疑點、查出問題。醫療機構可以通過智慧監控，對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒。目前，越來越多定點醫院主動借助智慧監控實現自查自糾，這樣減少了違規行為發生，最大限度減少被事後追責或者懲戒處罰。可以説智慧審核監控已經成為醫療機構安全規範使用醫保基金的“第一道防線”。我們也希望通過智慧審核和監控系統的應用，將醫保基金的管理，特別是監管關口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫療機構強化自我管理、激發內生動力、增強行業自律、自覺規範醫療服務行為，真正實現“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規範合理的醫療服務。謝謝。2023-06-09 16:07:52
[壽小麗]謝謝顏清輝副局長，謝謝各位發佈人，謝謝各位記者朋友，今天的例行吹風會就到這裡，大家再見。2023-06-09 16:08:12