人社部解讀醫保支付改革
住院主要按病種付費

近日，國務院辦公廳印發了《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》。醫保支付方式將有哪些變化？將給參保者帶來哪些影響？記者採訪了人社部醫療保險司司長陳金甫。

推進醫保支付方式分類改革

陳金甫介紹説，《指導意見》明確了醫保支付方式改革的主要目標，即：2017年起進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元複合支付方式。國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。到2020年，全國範圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式，按項目付費佔比明顯下降。

圍繞這一目標，醫保支付方式將主要在以下方面啟動改革。

針對不同醫療服務的特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的複雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫藥服務特點的支付方式。

重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入按病種付費範圍。建立談判協商機制，合理確定中西醫病種付費標準。

開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。完善按人頭、按床日等付費方式。推進門診統籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。對於精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可採取按床日付費。強化醫保對醫療行為的監管。有條件的地方醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，支持醫療機構運行。

推進同級醫療機構檢查結果互認，減少重復檢查

以往支付方式改革出現過一些醫療機構推諉病人等現象，此次改革如何避免？

《意見》強調，要進一步提高總額控制、支付標準等支付方式指標制定的科學性、合理性，加強醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制，促進醫療機構集體協商，形成共識。同時，完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運營。

此外，加強醫保醫療服務監管，實現醫保費用結算全口徑全流程審核，探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會公佈，促進醫療機構強化醫務人員管理。“相信通過這一系列措施，能夠實現費用控制和質量保障的平衡。”陳金甫説。

陳金甫介紹説，為推進醫保支付方式改革，《指導意見》提出多項配套政策。首先是加強基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制並嚴格執行醫保基金收支預算。

其次，嚴格規範基本醫保責任邊界。“基本醫保重點保障符合‘臨床必需、安全有效、價格合理’原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關係的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付範圍。”陳金甫説，各地要充分考慮醫保基金、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。對醫保目錄內的藥品和醫療服務項目，科學合理確定醫保支付標準。

三是協同推進醫藥衛生體制相關改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支撐能力相適應的宏觀調控機制，切實控制費用過快增長。提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，併為參保人就醫選擇提供參考。（記者 白天亮）