《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》解讀

2020年3月3日國家衛生健康委員會發佈了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱“第七版”），現解讀如下。

一、前言

在前言部分，增加“通過採取一系列預防控制和醫療救治措施，我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數省份疫情緩解，但境外的發病人數則呈上升態勢。”

“隨著對疾病臨床表現、病理認識的深入和診療經驗的積累，為進一步加強對該病的早診早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免醫院感染，同時也要注意境外輸入性病例導致的傳播和擴散。”

二、傳播途徑

增加“由於在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播。”

三、增加“病理改變”

按照大體觀、鏡下觀分別對“肺臟、脾臟及肺門淋巴結、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、腎上腺、食管、胃和腸管等器官”進行描述。以肺臟和免疫系統損害為主。其他臟器因基礎病不同而不同，多為繼發性損害。

四、臨床表現

（一）增加對孕産婦和兒童的臨床表現描述。

如“孕産婦臨床過程與同齡患者接近。”“部分兒童及新生兒病例症狀可不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化道症狀或僅表現為精神弱、呼吸急促。”

（二）病原學檢測。

刪除“為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者採集下呼吸道分泌物”，增加“採用RT-PCR或/和NGS方法”進行核酸檢測，同時強調“檢測下呼吸道標本（痰或氣道抽取物）更加準確。”

（三）增加血清學檢測。

新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病3-5天后陽性，IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。

五、診斷標準

（一）對流行病學史中的“聚集性發病”做出解釋，即“2周內在小範圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現2例及以上發熱和/或呼吸道症狀的病例。”

（二）臨床表現中的“淋巴細胞計數減少”修改為“淋巴細胞計數正常或減少”。

（三）確診病例在原有核酸檢測和測序基礎上增加“血清學檢測”作為依據，即“新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG陽性”或“新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高”也可確診。

六、臨床分型

仍分為“輕型、普通型、重型和危重型”。

重型按照“成人”和“兒童”分別定義。

成人的重型標準沒有變化，增加兒童重型標準：

1．出現氣促（＜2月齡，RR點60次/分；2～12月齡，RR點50次/分；1～5歲，RR點40次/分；>5歲，RR點30次/分），除外發熱和哭鬧的影響；

2.靜息狀態下氧飽和度點92%；

3.輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹徵），發紺，間歇性呼吸暫停；

4.出現嗜睡、驚厥；

5.拒食或喂養困難，有脫水徵。

七、按照成人和兒童分別增加“重型、危重型臨床預警指標”

（一）成人

1.外周血淋巴細胞進行性下降；

2.外周血炎症因子如IL-6、C-反應蛋白進行性上升；

3.乳酸進行性升高；

4.肺內病變在短期內迅速進展。

（二）兒童

1.呼吸頻率增快；

2.精神反應差、嗜睡；

3.乳酸進行性升高；

4.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展者；

5.3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病（先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑製劑）者。

八、增加疑似病例排除標準。

疑似病例排除需滿足：連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔24小時），且發病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性。

九、治療

（一）一般治療中的氧療措施，增加“有條件可採用氫氧混合吸入氣（H2/O2 : 66.6%/33.3%）治療。”

（二）抗病毒治療。

刪除“洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、噁心、嘔吐、肝功能損害等不良反應”，改為“要注意上述藥物的不良反應、禁忌症以及與其他藥物的相互作用等問題。”增加“對孕産婦患者的治療應考慮妊娠周數，盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠後再進行治療的問題，並知情告知。”

（三）重型、危重型病例的治療。

1.根據病理氣道內可見黏液及黏液栓形成，為改善通氣，有創機械通氣增加“根據氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查採取相應治療。”

2.增加“體外膜肺氧合（ECMO）相關指徵”：①在FiO2＞90%時，氧合指數小于80mmHg，持續3-4小時以上；②氣道平臺壓點35cmH2O。

3.循環支持調強調“進行無創或有創血流動力學監測，在救治過程中，注意液體平衡策略，避免過量和不足。”

4.增加“腎功能衰竭和腎替代治療”：除了查找腎功能損傷的原因外，對於腎功能衰竭的重症患者可選擇連續性腎替代治療（CRRT），同時給出治療指徵。

5.對重型、危重型患者存在細胞因子風暴的，為清除炎症因子，阻斷“細胞因子風暴”，增加“血液凈化治療”。

6.增加“托珠單抗”用於免疫治療：適應證為“雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者”。給出了具體用法、用量，要注意過敏反應，有結核等活動性感染者禁用。

7.其他治療措施中增加“兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白。妊娠合併重型或危重型患者應積極終止妊娠，剖腹産為首選。”

（四）中醫治療增加了危重型出現機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢，以及人機不同步情況下的中藥使用。

十、“解除隔離標準”改為“出院標準”

（一）出院標準仍為4條，前3條沒變。第4條增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標本核酸檢測連續兩次陰性，採樣時間至少“間隔1天”，改為“至少間隔24小時”。

（二）出院後注意事項。鋻於有少數出院患者出現核酸檢測復檢陽性的問題，為加強對出院患者的健康管理和隔離，將“應繼續進行14天自我健康狀況監測”改為“應繼續進行14天的隔離管理和健康狀況監測”，同時要求佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛生，避免外出活動。