關於深化醫療保障制度改革答記者問

日前，中共中央、國務院印發了《關於深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）。國家醫療保障局負責人就有關問題回答了記者的提問。

問：為什麼要深化醫療保障制度改革？

答：醫療保障是民生保障的重要內容。黨中央、國務院對此高度重視，持續健全完善醫療保障制度。特別是黨的十八大以來，全民醫保改革縱深推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。目前，我國已建立了世界上規模最大的基本醫療保障網，全國基本醫療保險參保人數超過13.5億人，覆蓋面穩定在95%以上；醫療保障基金收支規模和累計結存穩步擴大，整體運行穩健可持續。

隨著中國特色社會主義進入新時代，人民群眾對健康福祉的美好需要日益增長，醫療保障領域發展不平衡不充分的問題逐步顯現。主要表現：一是制度碎片化。一些地方政策口子松，制度疊床架屋。二是待遇不平衡。地區間保障水平銜接不夠，過度保障與保障不足現象並存。三是保障有短板。職工醫保個人賬戶弱化了共濟保障功能，門診保障不夠充分。四是監管不完善。侵蝕醫保基金和侵害群眾利益的現象還比較普遍，醫保對醫療服務行為約束不足。五是改革不協同。醫藥服務資源不平衡，醫保、醫療、醫藥改革成果系統集成不足。這些問題關係到人民群眾獲得感，必須加以改革。

習近平總書記在黨的十九大報告中提出，要完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，全面建立中國特色醫療保障制度；在黨的十九屆四中全會進一步強調，要堅持應保盡保原則，健全統籌城鄉、可持續的基本醫療保險制度。2019年11月26日，習近平總書記主持召開中央全面深化改革委員會第十一次會議，審議通過了《關於深化醫療保障制度改革的意見》，作為貫徹落實十九屆四中全會精神的成果，研究明確了一系列重要改革舉措。

問：《意見》總體框架和主要內容是什麼？

答：《意見》全文共八個部分28條，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，堅持以人民健康為中心，堅持問題導向、目標導向、結果導向，全面部署醫療保障制度改革工作，研究提出了“1+4+2”的總體改革框架。其中，“1”是力爭到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系。“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四個機制，分別在《意見》的第二至第五部分予以明確。“2”是完善醫藥服務供給和醫療保障服務兩個支撐，分別在《意見》的第六、第七部分予以明確。《意見》的第八部分是保障措施，包括加強黨的領導、強化協同配合、營造良好氛圍等。

問：深化醫療保障制度改革堅持哪些基本原則？

答：此次醫療保障制度改革總體考慮是圍繞堅持和完善中國特色社會主義制度的宏大主題，從增進民生福祉出發，著眼于加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，全面總結近20多年來特別是黨的十八大以來醫療保障改革發展成效、經驗，明確改革遵循的基本原則：一是堅持應保盡保、保障基本，基本醫療保障依法覆蓋全民，堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定保障範圍和標準。二是堅持穩健持續、防範風險，根據經濟發展水平等因素科學確定籌資水平，均衡各方籌資繳費責任，加強統籌共濟，防範基金風險。三是堅持促進公平、築牢底線，提高制度的公平性、協調性，逐步縮小待遇差距，增強普惠性、基礎性、兜底性保障。四是堅持治理創新、提質增效，發揮市場在資源配置中的決定性作用，不斷提高治理社會化、法治化、標準化、智慧化水平。五是堅持系統集成、協同高效，強調增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的協同性，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。

問：《意見》採取哪些改革措施完善待遇保障機制？

答：公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。《意見》強調，推進法定醫療保障制度更加成熟定型，統籌規劃各類醫療保障高質量發展，根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平。一是堅持和完善依法覆蓋全民的基本醫療保險制度，職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費挂鉤，體現多繳多得的原則。二是改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，著力補齊門診保障短板。三是增強醫療救助托底保障，通過提高年度醫療救助限額、合理控制政策範圍內自付費用比例等硬措施，進一步減輕貧困群眾醫療負擔。四是強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，加快發展商業健康保險，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展，滿足群眾多元保障需求。

問：《意見》對突發重大疫情期間醫療救治保障提出了哪些針對性的制度安排？

答：新冠肺炎疫情發生以來，國家醫療保障局認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，全力做好患者醫療救治費用保障工作，明確提出“確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響收治”，陸續出臺了系列專項政策，將國家衛生健康委診療方案中涉及的藥品和診療項目臨時納入基金支付範圍，通過基本醫保、大病保險、醫療救助等多個渠道支付確診和疑似患者醫療救治費用；迅速向集中收治患者的醫療機構預撥專項資金，異地就醫不受備案等規定限制，一律實行先救治、後結算。同時，在科學研判基金承受能力基礎上，明確參保單位和個人可延期緩繳醫療保險費，指導各省份階段性減徵職工基本醫療保險費，有力減輕企業負擔、支持企業復工復産。

《意見》全面貫徹落實習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議上的重要講話精神，總結新冠肺炎疫情期間醫療保障實踐做法，就完善重大疫情醫療救治費用保障機制專門提出了制度性安排：一是在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、後收費，健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫。二是探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診後顧之憂。三是統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

問：如何健全籌資運行機制，確保醫療保障基金穩健可持續？

答：合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證。《意見》強調，要建立與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制，切實加強基金運行管理，加強風險預警和防範，堅決守住不發生系統性風險底線。一是完善籌資分擔和調整機制，建立基本醫療保險基準費率制度，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，加強財政對醫療救助投入。二是鞏固提高統籌層次，全面做實基本醫療保險市地級統籌，探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理，鼓勵推進省級統籌，做大做強基金“池子”，增強基金抗風險的能力。三是加強基金風險防範，科學編制醫療保障基金收支預算，全面實施預算績效管理，實現基金中長期精算平衡，健全基金運行風險評估、預警機制，確保基金運行穩健可持續。

問：如何建立管用高效的醫保支付機制？

答：醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。《意見》提出，要建立管用高效的醫保支付機制，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫保目錄、協議、結算管理，更好保障參保人員權益。一是完善醫保目錄動態調整機制，健全醫保目錄動態調整機制，推動醫保準入談判制度更加成熟，持續優化醫保目錄，逐步實現全國醫保用藥範圍基本統一。二是創新醫保協議管理，及時將符合條件的醫藥機構納入協議管理範圍，支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展，建立健全跨區域就醫協議管理機制，注重加強對定點機構履行協議的監督考核。三是推進醫保支付方式改革，完善醫保基金總額預算辦法，推進大數據應用，逐步建立按病種、按疾病診斷相關分組付費為主，按床日、按人頭、按服務單元付費等協同發展的多元複合型支付方式，探索醫療服務與藥品分開支付。

問：如何建立健全嚴密有力的基金監管機制，確保醫療保障基金安全高效、合理使用？

答：醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”。習近平總書記多次就保障醫保基金安全作出重要批示指示，要求採取更加嚴密有效的措施。國家醫療保障局組建以來，始終把維護基金安全作為首要任務，不斷織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為。一是改革醫保基金監管體制，總結地方實踐探索經驗，進一步健全基金監管體制機制，建立內外聯動的綜合監管體系，發揮醫保公共服務機構監管、部門協同監管、第三方力量監管和社會監督的作用，切實強化醫保基金監管能力配置。二是創新基金監管方式，建立監督檢查常態機制，充分運用信息化手段發現和處置線索，進一步用好飛行檢查，建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。三是保持打擊欺詐騙保高壓態勢，加快制定完善醫保基金監管相關法律法規，推動監管有法可依，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒，堅決斬斷伸向醫保基金的各類“黑手”，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。

問：《意見》對協同推進醫藥服務供給側改革提出了哪些舉措？

答：醫藥服務供給關係人民健康和醫療保障功能的實現。2019年以來，國家組織藥品集中採購和使用實現重大突破，地方探索高值醫用耗材集中帶量採購也取得積極成效。此次《意見》專章部署協同推進醫藥服務供給側改革任務，強調充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量採購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，在推動解決醫療服務體系領域深層次的體制機制問題、緩解群眾看病貴問題上取得更大成效。一是深化藥品、醫用耗材集中帶量採購制度改革，堅持招採合一、量價挂鉤，以帶量採購為原則，全面推進藥品、醫用耗材集中採購，建立健全省級招標採購平臺，推進構建區域性、全國性聯盟採購機制。二是建立以市場為主導的價格形成機制，建立醫藥價格信息、産業發展指數監測與披露機制，綜合運用監測預警、函詢約談、提醒告誡、成本調查、信用評價等方式規範價格行為。完善醫療服務項目準入制度，建立價格科學確定、動態調整機制，推進醫療服務價格改革試點。深入治理藥品、高值醫用耗材價格虛高，使更多常用藥品、醫用耗材回歸合理價格區間。三是增強醫藥服務可及性，健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系，加快發展社會辦醫，規範“互聯網+醫療”等新服務模式發展，健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。四是促進醫療服務能力提升，加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，改革完善人事薪酬制度。

問：如何優化醫療保障公共管理服務？

答：醫療保障公共管理服務承擔醫保基金支付、服務參保群眾等重要職責。《意見》從統籌城鄉發展、適應人口流動的角度，提出優化醫保公共管理服務的若干改革舉措。一是加強經辦能力建設，構建全國統一的醫療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。二是推進醫保標準化和信息化建設，統一醫療保障業務標準和技術標準，形成跨區域、跨層級、跨部門的“通用語言”，部署建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，解決數據鴻溝、信息孤島等突出問題。三是優化醫療保障公共服務，實現醫療保障一站式服務、一窗口受理、一單制結算。做好參保和醫保關係轉移接續，完善異地就醫直接結算服務，建立統一的醫療保障服務熱線。四是推進醫保治理創新，推進醫療保障經辦機構法人治理，規範和加強與商業保險機構、社會組織的合作，探索建立跨區域醫保管理協作機制等創新性措施。